1.糖皮质激素作用机制及临床应用概述详解.ppt

* * * * 其他风湿性疾病 其他风湿性疾病的糖皮质激素应用 可参考SLE的治疗 糖皮质激素在RA中的应用 1. DMARDs 2. 免疫抑制剂 3. 激素 4. 免疫净化 5. 生物制剂 1980s 1980s NSAIDs无效时用 多不用 不规范 不规范，适应证不明确，忽视DMARDs 无 早期，联合 (MTX、SSZ、HCQ） 早期选用，个体化 小剂量，掌握适应证 严格掌握适应证，强调并用DMARDs Etanercept,Infliximab等 类风湿关节炎治疗策略的转变 小剂量甲泼尼龙治疗RA安全、有效 治疗RA每天剂量不应超过8mg/d 小剂量甲泼尼龙能缓解RA的症状并具有疾病控制作用 与其他DMARD合用 建议同时服用钙剂和维生素D，并用双能X线吸收法（DEXA）监测骨密度 RA 甲泼尼龙8mg／d或等效的其他GCs 迅速减轻多数患者的关节炎急性发作  可用于伴有器官受累者  中华医学会风湿病学分会 （2003年） 改变/增加DMARDs 起用MTX MTX 其他单一 DMARD 联合 用药 MTX反应欠佳 联合 用药 其他 单剂 生物制剂 单剂 联合用药 早期确定RA的诊断 记录疾病活动指标 评估预后 病人教育 3个月内开始DMARDs 视情况使用NSAIDs 可局部或口服小剂量激素≤8mg 理疗/体疗 定期评估疾病活动性 2002年 ACR修订的RA治疗指南 疗效好 病情改善 疗效差 (≥3个月) 多种DMARD 治疗失败 症状性或结构 性关节破坏 手术 小 结 GCs 在人体内的作用 生理作用 副作用 药理作用 GS的生理作用 GCs 的药理作用 抗炎 免疫抑制 影响代谢 抗休克 其它：促进胃酸及蛋白酶分泌 提高中枢兴奋性 增加血细胞浓度，缩短凝血时间 GS的副作用 规范使用糖皮质激素的重要性 糖皮质激素作用广泛，副作用同样累及各个器官，有时非常严重，甚至致命。虽然当前对 GCs 的作用和副作用的发生机理有了较深入的研究，但尚未将二者在药物结构和制备上作出区分。因此，使用 GCs 几乎不可避免出现一种或多种副作用，临床医师应严格掌握适应证与禁忌症。 * * 9氟代-16a-甲基：地塞米松 9氟代-16B-甲基：倍他米松 * * * 对糖皮质激素的分类常仅按照半衰期分为长效、中效、短效激素（抗炎强度基本与半衰期正相关） 鉴于免疫抑制也是选用糖皮质激素的重要出发点之一，Langhoff等又将泼尼松、地米与氢考等激素一起定义为中效抑制激素，而将甲泼尼龙和氟氢可的松一起定义为强效免疫抑制激素 * 对使用糖皮质激素的医生和患者而言，尽可能多的保护HPA轴功能是他们非常关注的。 如前所述，由于氟离子的引入使得含氟激素生物半衰期大大延长 ，这可以通过其对HPA的抑制时间来反映出来。 采用等效抗炎剂量的激素试验发现 ，地塞米松治疗可以早晨患者HPA 的抑制作用持续48小时以上即2天以上 ，而甲泼尼龙平均仅23小时左右 另外我们可以发现，采用等效抗炎作用剂量的激素，地塞米松对HPA 的抑制作用大大超过其抗炎作用。这势必造成在地塞米松有强烈的导致肾上腺萎缩的危险。 所以，在临床上如果需要合适的抗炎作用时可以通过增加甲强龙的剂量来达到，而不需冒增加患者肾上腺萎缩的危险。这一点可以通过欧美临床医师在哮喘治疗中为何根本不选用氢化可的松和地塞米松这一事实来确证。 比较一下不同糖皮质激素对昼夜节律的不同影响，黑线描述的是正常的昼夜皮质醇水平。 点状线反映的是隔天在早晨一次给予甲强龙的方案对昼夜皮质醇水平的影响。如前所述 ，甲泼尼龙对垂体－肾上腺的抑制作用相比长效激素而言比较弱 ，本试验可以发现 ，在早晨 8点中给予单剂甲泼尼龙 ，其对体内血浆17－羟类固醇的分泌在用药当天只产生轻微抑制 ，并且在第2 天就恢复体内正常分泌。所以即使1天1次早晨服用 ，其对垂体－肾上腺的抑制也比较弱。 而相比而言 ，地塞米松早晨8点单剂给药，其对体内血浆17－羟类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，同时这种抑制作用持续48小时以上。这使得地塞米松在长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失。这一点对长期使用极其不利 ，因为其导致肾上腺的萎缩而增加症状改善后撤药的危险和疾病的反跳。而且一旦患者出现应激或突然停药，由于自身被抑制的HPA轴不能恢复功能而