胸腹部闭合性损伤.pptx

6月份护理查房武汉市汉阳医院 重症医学科 何丹胸腹部闭合性损伤一、病情介绍 1、患者 石良舟 男 50岁 2、因高处坠落伤后全身多处疼痛90余分钟入院 患者约90分钟前从建筑物上坠落（约1米高），感左侧季肋部、左侧腹部、腰背部多处疼痛，难以忍受，无呼吸困难，伴大汗淋漓，被人送入我院，门诊行相关诊疗后以多发伤收入院进一步治疗。 3、既往：有面瘫病史及右眼失明，具体不详。无药物及食物过敏史。 4、查体：T36℃ P197次/分， R20次/分， Bp68/42mmHg， GCS13分，神志清楚，烦躁，查体欠合作。左侧瞳孔D=3mm，光反射存在。颈软，左侧胸部压痛，双肺呼吸音稍低，左侧季肋部可见擦挫伤痕迹，左侧腹部压痛，移动性浊音阳性。5、辅助检查：2016.5.31本院胸部+腹部CT提示：（1）.左侧多根肋骨骨折。2.脾脏、左肾挫伤合并包膜下血肿，建议CT增强检查。3.腹腔积液、积血。4.腰1椎体骨折。5.左侧季肋部皮下软组织挫伤、积气。一、病情介绍6. 5月31日 10:45患者入手术室全麻下行脾切除术+自体脾移植术+ 剖腹探查术。7. 6月1 日 10:20患者取平卧位，取左侧腋前线第6肋间为切口，引流出暗红色血性液体。二、诊断：1.低血容量性休克2.多发伤：①胸部闭合性损伤，左侧7-10肋骨骨折②腹部闭合性损伤，脾脏、左肾挫伤合并包膜下血肿，腹 腔积液、积血 ③腰1椎体骨折 ④多处软组织损伤三、相关知识回顾：（一）概念：1.胸部损伤(Thoracic trauma)由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致的损伤，根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放伤和闭合伤。2.腹部闭合性损伤是指由各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤。临床诊断出现腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等症状。第四前肋正常呼吸无特殊临床表现，最易漏诊胸廓损伤肺挫伤膈肌损伤血气胸胸腔脏器压迫肺组织损伤胸腹联合伤(1)凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造 成胸腹联合伤(2)上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤开放性损伤：约占45%，主要为锐器 刺伤 分类闭合性损伤：约占55%，主要为交通 伤、堕落伤、挤压伤症状体征 受伤的腹部器官，在右侧大多是肝，在左侧常是脾，其次是胃、结肠、小肠等。其所导致腹腔出血或腹膜炎的临床表现在受伤初期有时并不明显，容易漏诊，延误手术治疗时机。因此处理下胸部闭合损伤或穿刺伤时，要高度警惕有腹腔内器官损伤和(或)膈肌破裂的可能，尤其对出现腹痛、呕吐、脉搏增快、血压下降等征兆的病人，须密切观察病情，反复体格检查和x线检查。凡有腹壁压痛、腹肌紧张或腹部膨胀、肝浊音上界升高、腹部转移性浊音等体征，经腹腔穿刺抽出血液或混浊液者即可明确诊断。 腹部正中脐下3~5cm或双侧髂前上线与脐连线的中、外1/3交界处辅助检查：（1） 胸腹腔穿刺操作简便、安全、准确率高，可及时明确 胸腹腔出血等情况。可作为CTI常规检查方法。（2） B超检查能快速准确判断胸腹腔积血状况。（3） X射线检查有助于诊断金属异物存留、气胸、纵膈气 肿、肺萎缩和腹内脏器破裂，但对膈肌诊断无特异性。（4） CT检查能进一步明确膈肌及内脏损伤情况治疗：1.对开放性气胸应及时封闭、减压和包扎固定，是开放性气胸成为相对稳定的闭合性气胸。2.有血气胸者纠正休克的同时行胸腔闭式引流术，及可纠正血气胸所致的呼吸循环功能紊乱。3.腹部伤伴有腹膜炎或内出血者。应选择剖腹探查术。4.迅速建立多条补液通道，进行深静脉穿刺，监测中心静脉压(CVP)，快速输血、补液，维持有效循环容量，防止休克。CVP 是指胸腔内上、下腔静脉近右心房处的压力。它反映右心室充盈压的变化，监测CVP可了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况。 正常范围，波动因素？正常值：5~12cmH2O2cmH2O, 血容量不足5cmH2O, 心房充盈欠佳15cmH2O, 右心功能不良20cmH2O, 血容量超负荷CVP 另外，胸腔、腹腔压力增加，使用血管升压药，输液时cvp也会升高。术后护理：1、密切观察病情、即生病体征的变化，做好心电监护。注意无心律紊乱、休克征象等，如有异常立即回报医生。2、体位：术后评估6h，头偏向一侧，之后如血压平稳改半卧位，有利于胸腔腹腔引流，排出液体和气体，促进肺复张和胸腔闭合，预防感染的发生。3、管道护理： 1）气管插管护理，正确固定气管插管，每日检查气管插管刻度，加强湿化管理，遵医嘱定时给予雾化吸入，严格无菌操作，正确吸痰，及时正确彻底清除气道分泌物，预防肺部感染 2）胃管的护理：妥善固定胃肠减压装置，保持通畅、维持有效负压，注意观