脑供血不足-住院病历.doc

都 格 镇 卫 生 院 住 院 病 历 姓 名: 段启珍 工 作单 位: 无 性 别: 女 职 业: 无 年 龄: 77岁 住 址: 阿戛乡刘家寨村六组。 出 生 地: 贵州 水城 入 院日 期: 2011年9月4日 民 族: 汉族 记 录日 期: 2011年9月4日 婚姻状况: 已婚 病史叙述者: 患者 可靠程度：可靠 主 诉：。 头晕、视物旋转伴恶心、呕吐4天。 现病史：患者于4天前无诱因而出现头晕、视物旋转，伴恶心、呕吐，呈非喷射性呕吐胃内容物。无意识障碍，无肢体活动障碍，无抽搐，无头痛。发病后未经处理而来我院就诊。 既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详， 。 个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。无特殊不良嗜好。 月经生育：初潮14岁、经期28-30天、持续3-4天、绝经：50岁、孕3产3痛经无。 家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。 体 格 检 查 T 36.5℃、 P92次/分、 R 20次/分、 BP135/80mmHg。发育正常 ，营养中等 ，全身皮肤及巩膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，扁桃体无肿大 。两肺叩诊音清 、呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率 92 次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软 ，上腹剑下深压痛、 无反跳痛和肌卫， 肝脾肋下未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常 。脊柱弯曲度正常 ，无畸形，活动自如 。四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如 。生理反射存在 。病理征未引出 。 辅 助 检 查 ：暂缺 初步诊断：1、脑供血不足； 2、头晕和眩晕 医师签名： 2 姓名： 住院号： 2 2