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表1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡
编码 2016004 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 金诺涵 性别* 1男 2女√ 2□ 出生日期* 2015年 12月29 □□□□/□□/□□ 职业 儿童 □□ 现住址 店集镇肖寨金庄 联系电话 监护人 金虎 姚勤 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗
名称
*
规格
(剂/支或粒)
生产
企业
*
疫苗
批号
*
接种
日期
*
接种组织形式
*
接种
剂次
*
接种
剂量
(ml或粒)*
接种
途径
*
接种
部位
*
1
精制百白破
1人份/只
长春长生生物科技股份有限公司16.04.03
第1剂
0.5ml
肌肉
上臂外侧三角肌
2
反应发生日期* 2016 年04月02日 □□□□/□□/□□ 发现/就诊日期* 2016 年 04月 03日 □□□□/□□/□□ 就诊单位 店集镇中心卫生院 主要临床经过* 发热/红肿/ 发热（腋温℃）* 1 37.1-37.6 2 37.5-38.5 3 ≥38.6 4 无 1□ 局部红肿（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 □ 局部硬结（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 □ 初步临床诊断 发热/针眼红肿/ □□ 是否住院* 1是 2否 2□ 病人转归* 1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详 2□ 初步分类* 1 一般反应 2 待定 1□ 反应获得方式 1被动监测报告 2主动监测报告 1□ 报告日期* 2016年04月03日 □□□□/□□/□□ 报告单位* 店集镇中心卫生院 报告人 张 涛 联系电话 7338120 说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。 表2 群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表
群体性AEFI编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区：
疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位：
接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话：
编号 姓名
* 性别
* 出生日期
* 疫苗批号
* 接种日期
* 接种组织形式* 接种剂次
* 接种剂量
* 接种途径
* 接种部位
* 反应发生日期
* 发现/就诊日期
* 是否住院
* 病人转归
* 反应获得方式
报告日期
* 调查日期
* 发热（腋温℃）* 局部红肿（直径cm）* 局部硬结（直径cm）* 作出结论的组织
* 组织级别
* 反应分类
* 最终临床诊断
* 说明：① * 为关键项目；②发生地区：详细填写省、市、县、乡、村级名称；④其它项目按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。
表3 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表
一、基本情况
编码* □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 金诺涵 性
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