压疮的识别汇编.ppt

伤口评估步骤 致伤因素评估 个人因素评估 全身因素评估 局部因素评估 伤口局部测量 1 2 3 4 5 压疮高危者的评估 1.若存在下列情况，则高度怀疑局部感染： 两周无愈合迹象； 脆弱的肉芽组织； 异味； 压疮处疼痛加重； 压疮周围组织温度升高； 伤口引流量增多； 伤口引流物性状不佳（如，再发血性引流，脓性引流)； 伤口坏死组织增多； 创面形成口袋状或桥接状肉芽。 当压疮的细菌负荷及感染负荷严重，则伤口愈合延迟和/或发生异常。 2.如有如下迹象，则高度疑似有感染可能： 有坏死组织或异物； 压疮已存在很长时间； 面积大或深度深； 有可能反复被污染（如：接近肛门）。 3.有下列疾病患者高度疑似局部伤口感染： 糖尿病； 营养不良； 缺氧或组织灌注不足； 自体免疫疾病； 免疫抑制。 4.下列迹象表明高度怀疑生物膜存在： 压疮已存在4周以上； 过去2周内无任何愈合迹象； 临床上表现出炎症的症状体征； 抗菌治疗无效 （三）伤口测量及记录 1.常用测量伤口的工具 a.常用纸尺、敷料包装袋附着的格纸、塑料尺、皮尺等测量伤口的长、宽。 b.常用探针、止血钳、镊子或带有无菌手套的手指测量伤口的深度。 c.常用塑料透明外包装皮，无菌面放置伤口上描绘伤口的形状、大小。也用彩色笔描绘伤口的各种颜色。 d.用相机直接拍摄伤口。 压疮的识别 主讲人：孙菊 压疮的识别 评估 分类、方法 定义 原因 特征 目的 步骤 测量记录 系统评估 一、伤口的定义 正常皮肤（组织）在外界致伤因子如手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下导致的损害。 二、伤口的分类方法及分类 可根据伤口愈合的时间、伤口组织 的颜色、伤口被细菌污染的程度等有多种分类。 致 伤 原 因 分 类 物理损伤性伤口 电源损伤性伤口 辐射线损伤性伤口 化学损伤性伤口 温度损伤性伤口 血管病变损伤性伤口 a、急性伤口 b、慢性伤口 a、红色伤口 b、黄色伤口 c、黑色伤口 d、粉色伤口 e、混合伤口 a、表皮伤口 b、深度伤口 c、洞穴型伤口 a、清洁伤口 b、污染伤口 c、感染伤口 （一）以致伤原因分类 1.物理损伤性伤口：由于受打击和长期受压等物理因素所致的伤口。 2.电源损伤性伤口：由于电传导所致神经、肌肉、血管及骨头等的伤口，很严重的伤口。 3.辐射线损伤性伤口：由于太阳强照射的晒伤和放射性治疗或放射物质泄漏所致的伤口。 4.化学损伤性伤口：由于特殊的化学物品直接接触到皮肤所致的损伤。常见于抗肿瘤的化疗药物、强酸、强碱，或长期接触肥皂、洗衣粉、大小便等。 5.温度损伤性伤口:由于皮肤接触到过冷或过热的物质或环境，所致的冻伤或烧伤。 6.血管病变损伤性伤口：由于动静脉不同原因引起的血管机能不全所致溃疡，常见于静脉、动脉、神经性溃疡。 （二）以伤口特征分类 1.以伤口愈合时间分类 a.急性伤口:突然形成且愈 合较快的伤口。 b.慢性伤口 ：各种原因 所 致的皮肤组织受伤， 其愈合过程8周。 2、以伤口的颜色分类 a.红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织。 b.黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌. c.黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂. d.粉色伤口：有新生的上皮化组织新生，且正处于爬皮阶段 e.混合伤口：伤口内混有健康或不健康的腐肉或结痂组织。 3、以皮肤的生理结构分类 a.表皮伤口：皮肤损失只涉及表皮或深入到部分真皮 没有涉及到皮下脂肪组织。 b.深度伤口：皮肤的损失深入到皮下脂肪组织 、筋膜、肌肉及骨头。 c.洞穴型伤口：比较深，大多是慢性伤口，所累及的人体组织已腐烂。 4.根据伤口被细菌污染程度分类 a. 清洁伤口：指未受细菌感染的伤口，多指无菌手术切口，缝合后，一般能I期愈合。 b.污染伤口：指开放性损伤的创口内，沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口，早期处理得当，可达I期愈合。 c.感染伤口：包括继发性感染的手术切口，损伤后时间较长，伤口内已有细菌繁殖，引起感染和化脓，包括缝合后继发感染的伤口，外观有腐败炎性分泌物。如充分引流伤口分泌物，去除坏死组织，加强换药处理，减轻感染，促进伤口肉芽生长后愈合，属于‖期愈合。 三.伤口的评估 （一）伤口评估的目