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ICS03.060 A 11 中华人民共和国国家标准 GB/T XXXXX—XXXX 基本医疗保险待遇稽核业务规范 Specification for audit of basic medical insurance benefits XXXX - XX - XX发布 XXXX - XX - XX实施 目次 前言 III 引言 IV 1　范围 1 2　规范性引用文件 1 3　术语和定义 1 4　基本原则 1 4.1　依法合规 1 4.2　客观公正 1 4.3　廉洁高效 1 5　稽核机构和稽核人员 1 5.1　稽核机构 2 5.2　稽核机构要求 2 5.3　稽核人员要求 2 6　稽核内容、类型与方式 2 6.1　稽核内容 2 6.2　稽核类型 2 6.3　稽核方式 2 7　稽核程序 3 7.1　工作流程 3 7.2　确定稽核对象和稽核内容 3 7.3　制定稽核工作方案 3 7.4　通知稽核对象 3 7.5　稽核人员回避 3 7.6　稽核实施 3 7.7　调查取证 3 7.8　结果告知与异议处理 4 7.9　结果处理 4 7.10　立案处理 4 7.11　材料归档 4 8　稽核结果利用 4 9　稽核评价 5 附录A（资料性附录）　 6 附录B（资料性附录）　 7 附录C（资料性附录）　 8 参考文献 18 图B.1　基本医疗保险待遇稽核工作流程图 7 图C.1　社会保险稽核通知书 8 图C.2　社会保险稽核工作记录 9 图C.3　社会保险稽核询问笔录 10 图C.4　社会保险稽核结果告知书 11 图C.5　社会保险稽核文书送达回证 12 图C.6　社会保险稽核合议记录 13 图C.7　社会保险稽核处理决定书 14 图C.8　社会保险稽核立案报告 15 图C.9　社会保险稽核立案调查终结报告 16 图C.10　社会保险稽核结案报告 17 表A.1　基本医疗保险待遇稽核主要项目与内容 6 前言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由中华人民共和国人力资源和社会保障部提出。 本标准由全国社会保险标准化技术委员会（SAC/TC 474）归口。 本标准起草单位:人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院。 本标准主要起草人：…… 引言 基本医疗保险待遇稽核是确保各项医疗保险政策准确执行，维护参保人员合法权益、保障医疗保险基金有效使用和安全的重要手段。随着我国社会保险法律制度的逐步健全，根据建设服务型政府的要求，应当建立健全各级社会保险经办机构基本医疗保险待遇稽核的业务标准，确保社会保险经办机构正确、有效履行职责，提高社会保险经办机构科学管理水平。 基本医疗保险待遇稽核业务规范 范围 本标准规定了基本医疗保险待遇稽核业务的基本原则，稽核机构与稽核人员，稽核内容、类型与方式，稽核程序，稽核结果利用，稽核评价等要求。 本标准适用于各级社会保险经办机构对医疗保险定点医疗机构提供基本医疗服务、定点零售药店提供药品配售服务、参保人享受基本医疗保险待遇，以及对其他相关单位或个人的稽核。 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T XXXX 社会保险业务档案管理规范 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 基本医疗保险待遇 basic medical insurance benefits 参保人在定点医疗机构就医、定点零售药店购药，按照基本医疗保险规定应享受的经济补偿。 稽核对象 audit object 为参保人提供医疗服务的定点医疗机构、提供药品配售服务的定点零售药店、享受基本医疗保险待遇的参保人，以及其他相关单位或个人。 基本原则 依法合规 依据相关法律、法规、规章及其他规范性文件，遵循工作规程，规范办理。 客观公正 以事实为依据，公平公正对待稽核对象，正确履行职责。 廉洁高效 遵守稽核纪律，优化工作流程，提高工作质量与效率。 稽核机构和稽核人员 稽核机构 社会保险经办机构（含单独设立的社会保险稽核监督机构）负责基本医疗保险待遇稽核工作。 稽核机构要求 配备与稽核范围及工作量相适应的稽核人员。 配备开展稽核工作的必需设备，包括但不限于电脑、摄像摄影和录音器材等。 建立和完善相关的信息系统，具备网络监控、数据分析、信息跟踪等功能，并宜与相关部门建立信息共享机制。 制定稽核工作计划和方案，并按照计划和方案实施稽核。 建