ガス漏れ火災警報設備点検票.docVIP

別記様式第11の2 （その１）○ ガ ス 漏 れ 火 災 警 報 設 備 点 検 票 名　　称 防　火 管理者 所 　 在 立会者 点検種別 機　器 ? 総　合 点検年月日 　年　　月　　日～　　年　　月　　日 点 検 者 資格　　　番号 点 検 者 所属会社 社名 TEL 氏名 住所 点　　検 設 備 名 受信機 製造者名 中継器 製造者名 型 式 等 型 式 等 点　検　項　目 点　　検　　結　　果 措 置 内 容 種別?容量等の内容 判 定 不 良 内 容 機　　　器　　　点　　　検 （内蔵型） 予備電源?非常電源 外形 表示 端子電圧 Ｖ 切替装置 充電装置 結線接続 受　　信　　機　　?　　中　　継　　器 周囲の状況 外形 表示 警戒区域の表示装置 電圧計 Ｖ スイッチ類 ヒューズ類 Ａ 継電器 表示灯 通話装置 結線接続 接地 附属装置 ガス漏れ表示 回路導通 故障表示 予備品等 備考　１ この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 ２ 種別?容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。 ３ 判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 ４ 選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。 ５ 措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。 別記様式第11の2 ガス漏れ火災警報設備（その２） ガ ス 漏 れ 検 知 器 外形 警戒状況 未警戒部分 設置場所?設置位置 適応性 機能障害 作動等 警　　報　　装　　置 音声警報装置 外形 取付状態 増幅器、操作部 音圧等 ガス漏れ表示灯 検知区域 警報装置 外形 取付状態 音圧等 鳴動区域 総　　　合　　　点　　　検 同時作動 検知区域警報装置 　dB 総合作動 備　　　考 測定機器 機器名 型　式 校正年月日 製造者名 機器名 型　式 校正年月日 製造者名 備考　１ この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 ２ 種別?容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。 ３ 判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 ４ 選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。 ５ 措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。