国立高雄第一科技大学校园H1N1流感自主健康管理表（疑似.docVIP

國立高雄第一科技大學校園H1N1流感自主健康管理表 疑似個案/病例接觸者 姓名：________________ 出生：___年___月___日 性別：□男 □女 學號（教職員編號）：_______________ 聯絡電話：__________________ 電子信箱：__________@ccms.nkfust.edu.tw 聯絡地址：____________________________________ 緊急聯絡人：__________________ 電話：__________________ 請確實填寫並詳細閱讀注意事項，保障您、家人與校園的健康，以便提供您最好的後續服務 校園H1N1流感自主健康管理表注意事項 為防範H1N1新型流感之傳染，並保障您自己及親友的健康，敬請確實執行自我健康管理7天，每日記錄體溫兩次，有任何感冒症狀或發燒時，請戴上口罩，清洗雙手，立即就醫，並通報衛保組，確實做好下列自主健康管理措施： 這段期間與親友、室友接觸需有適當的保護措施（戴口罩、保持雙手清潔），減少出入公共場所，若不得以的情況下需外出，請務必配戴口罩與保持雙手乾淨，養成勤洗手之習慣。 應確實作到：勤洗手、遵守咳嗽禮節及呼吸道衛生、維持居家環境的清潔與通風、避免不必要的探病及出入公共場所。 於自主健康管理的7日內，每日早/晚各量體溫一次、詳實記錄體溫及活動史 如下列表格 ，並主動以電話或E-mail通報衛保組。 於自主健康管理的7日內，自行注意健康狀況:發燒指體溫大於38℃，感冒症狀包括：咳嗽、喉嚨痛、呼吸道窘迫症狀 例如呼吸急促、呼吸困難 、流鼻水、腹瀉、嘔吐、肌肉酸痛、關節酸痛等，請立即戴上口罩，並至鄰近設有快速篩檢站醫院就醫（本校就近點：義大醫院、健仁醫院、高雄榮總、高醫及國軍總醫院）以便早期確診並接受投藥治療。 就醫時，請將本通知單出示給醫師參考，並應告知醫師旅遊史及接觸史。 體溫及行程紀錄表 日期 上午 下午 是否出現流感相關症狀 症狀記錄 活動史紀錄 1 ____度 ____度 □是 □否 2 ____度 ____度 □是 □否 3 ____度 ____度 □是 □否 4 ____度 ____度 □是 □否 5 ____度 ____度 □是 □否 6 ____度 ____度 □是 □否 7 ____度 ____度 □是 □否