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城市居民最低生活保障金申请表 　编号： 年　　月　　日 表一 户主姓名 　 性别 　 出生年月 　 家庭人口 　 照 片 家　庭　类　别 工作单位（称） 所属街道居委会 家庭住址（详址） 家　　　庭　　　　成　　　员　　　及　　　收　　　入　　　状　　　况 姓　名 与　　户　　主　　关　　系 单　　　　位　　　　及　　　　职　　　　业 月收入（元） 工 资 奖　金　津　贴　补　贴　补　助 各　　　种　　　劳　　　动　　　收　　　入 赡　养　抚　养　费　收　入 继　承　接　受　赠　与　利　息 红　利　有　价　证　券　收　入 其　它　收　入 合　　　　计 家庭月总收入 家庭月人均收入 　 申 请　　　理　　　由 　 月人均申请　　　补助　金额 （小写） 月全家申请　　　补助　金额 （小写） （大写） （大写） 所 意 　　领导（签字） 单位（盖章） 年　　月　　日 在 单 见 位 所 意 　　　经调查了解，同意从　　　年　　月　　日至　　年　　月　日，给予 同志月人均补助　　　　元、　月户补助　　　　元。 在 居 见 委 会 　　领导（签字） 单位（盖章） 年　　月　　日 所 意 　　　经复查，同意　　　　居委会上报申请，从　　　年　　月　　日至　　年　　月　日给予 同志月人均补助 元、　月户补助　　　　元。 在 街 道 见 　 办 事 外 　　领导（签字） 单位（盖章） 年　　月　　日 所 意 　　　经审核，同意 街道办事处的意见，从　　　年　月　日至　　年　　月　　日给予 同志月人均补助 元、　月户补助　　　　元。　由 街道办事处负责发放。　　 在 区 民 见 　 政 局 　　领导（签字） 单位（盖章） 年　　月　　日 填 表 说 明 及 要 求 　1、以户为单位填写，申请人为户主； 　2、申请类别是指“三无”对象、失业人员、在职下岗职工、退休人员、优抚对象及其他人员，以户主类别为准； 　3、申请人家庭收入确定以申请前6个月月人均收入为准，与申请人有赡养、抚养关系的家庭成员收入应计入家庭总收入之内； 　4、如实填写，不得谎报和随意涂改。