结核病的治疗课件.pptx

结核病的治疗 核病（TB）在很多发展中国家都属于严重问题，中国也不例外。据统计，中国每年有140万人发病，其中60万是高传染性结核；在中国，每天有几百人死于该病。 2000年全国第三次流调结果: 出生至14岁小儿肺结核患病率为91. 8/10万 痰液涂片阳性(涂阳)肺结核患病率为122/10万 痰液培养阳性(菌阳)肺结核患病率为160/ 10万 在确定治疗原则和选择疗法之前，应确定 结核病的类型 现阶段病灶进展及活动情况 检查肺以外其他部位有无活动性结核存在。 在治疗过程中应：定期复查随访。 小儿在患结核病的病程中宜避免并发各种传染病，尤其以防治麻疹和百日咳为最重要。 结核化疗历史 结核病特异抗结核药物治疗开始于20世纪40年代。50年来可划分为5个阶段: 链霉素( SM) 于1944 年发现用以治疗结核 1946 年合成了对氨水杨酸钠(PAS) 50 年代异烟肼( INH) 问世 60 年代：不住院治疗、顿服和间歇疗法 70 年代：开始了短程化疗的研究及试用 90年代：直接督导下短程化疗(Directly Observed Treatment Short-course， DOTS) 1.结核病化疗的现代观点 (1)病变中结核菌的代谢状态 结核菌为需氧菌，繁殖周期为每14-22 小时分裂一次， 最好生长环境为pH 7.40, PO2 为100-140mmHg 。 在人体病变中存在三种菌群 ①空洞壁内大量分裂繁殖活跃、代谢旺盛的结核菌。 ②闭合干酪病灶内的细菌，数量很少。 ③巨噬细胞内的结核菌:数量少，仅偶尔分裂繁殖。 以上①称分裂活跃菌( dividing bacilli) ，②及③称持存菌( persisting bacilli) 。 (2) 药物浓度 一般认为抗结核药物浓度达到试管内最小抑菌浓度( MIC ) 10 倍以上时才能起到杀菌作用，如在10倍以下则起到抑菌作用。 ①INH及RFP 全杀菌药。 ②SM及PZA 半杀菌药。 ③其他药如乙胺丁醇(EB) 、对氨基水杨酸钠(PAS) 、氨硫脲(TB1 ) 等都是抑菌药。 (3)细菌所处环境的pH 肺空洞PO2 最高，环境是中性或略偏碱性，最适于结核菌生长分裂、繁殖。 SM 在中性或偏碱性环境中有杀菌作用，对细胞外菌杀菌力最强。 PZA只在酸性环境中起作用，故对细胞内结核菌有特殊杀灭作用。 INH及RFP在任何pH均可发挥作用。 2. 抗结核药的分类 第十三届国际防痨会议分类 分类依据 用药后平均血药浓度与该药最低抑菌浓度比值 野生分枝杆菌功群中耐药菌率 药物的治疗剂量与产生毒性反应剂量的比值 病人对药物的耐受程度 分类结果： 甲类：INH RFP 乙类：SM PZA EB KM ETH CS VM CM 丙类：PAS TB1 美国根据药物的效力及毒性反应大小将常用几 种抗结核药物分为三类: 一级药物: 效力最大而毒力最小，如INH及RFP。 二级药物:效力大但次于上二者，毒力亦较大，如SM、PAS、EB、PZA 。 三级药物: 效力最小而毒力最大， 如KM (卡那霉素） 、CM （卷须霉素 ） 、CS （环丝氨酸 ） 、ETH （乙硫异烟胺 ） 。 中国防痨协会据WHO分类修订（2009） 3. 治疗原则 3. 治疗原则 (1)早期治疗 (2)剂量适宜 (3)规律用药 (4)联合用药 (5)坚持全程 (6)分段治疗 4.几种常见的抗结核药物 异烟肼(INH或H ) 仍是目前小儿化疗的首选药物，其特点是: ①疗效高：能在化疗头几天杀死病灶中结核菌群的90 %， 杀菌作用不受环境酸碱度影响。 ②INH分子小，通透性强:易于透过血脑屏障，对结脑的防治有特殊功效 ③作用机制：可能是抑制结核分枝杆菌酸的合成，影响结核菌DNA的合成。 ④副作用少，安全性好： INH 对肝的毒性作用在剂量 l0mg/ ( kg ? d) 时有所增加。 ⑤价格低廉，用药方便。 利福平( RFP 或R ) 为短程化疗主要药物，其特点: ①杀菌作用发生最快：从药物接触结核菌到发生杀菌效力仅需1小时。是全杀菌药。其作用机制可能是抑制结核菌RNA聚合酶活性从而阻碍核糖核酸和蛋白质的合成。 ②口服后吸收分布良好：应于早餐前1小时顿服。脑脊液( CSF) 的浓度为血浓度的20% 。但脑膜炎症时其在脑脊液浓度可增加4 -5 倍。 ③与INH及EB有协同作用：为短程化疗最佳联合。 ④主要副作用是肝损害：小儿用IN H + RFP时二者剂量最好各不超过l0mg/ kg ? d， RFP 与PZA 合用亦可增加肝损害机会。 ⑤产生耐药变异菌株较SM及INH为少，但单用RFP则可产生高耐药。 ⑦RFP 类药物有利福定( RFD ) 及利福喷丁(RFT) 利福布丁 吡嗪酰胺(PZA 或Z) 作用机制和耐药分子