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徐州市青年科技奖 推 荐 表 人选姓名 专业专长 推荐渠道 工作单位 中 共 徐 州 市 委 组 织 部 徐州市人力资源和社会保障局 制 徐 州 市 科 学 技 术 协 会 填 表 说 明 1、本表格可到徐州市科协网站（）“通知公告”栏目下载。 2、推荐表中所涉及日期统一用阿拉伯数字，如2016年1月1日。 3、专业专长：现所从事的研究领域或专业。 4、主要学历：从大专或大学开始填写，大学期间须填写所学专业及所在院、系。 5、重要科技奖项情况：指市、厅级以上科技奖励和荣誉称号。 6、工作单位意见：指被推荐人工作单位对推荐材料非涉密审定及被推荐人的德、才、绩的评语。 7、推荐单位意见：指负责向徐州市青年科技奖领导工作委员会办公室推荐人选的单位对该人选的明确意见。 8、备注：表格中未包括的需说明的事项，可填入备注栏内。  一、个人信息 姓 名 性 别 照 片 出生日期 民 族 学 历 学 位 籍 贯 党 派 身份证号码 专业技术职务 专业专长 工作单位及 行政职务 单位性质 □政府机关 □高等院校 □科研院所 □其他事业单位 □国有企业 □民营企业 □外资企业 □其他 通信地址 单位所在地 邮政编码 单位电话 手 机 传真号码 电子信箱 二、主要学历（从大专或大学填起，6项以内） 起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 三、主要工作经历（8项以内） 起止年月 工作单位 职务/职称 四、重要学术任（兼）职（8项以内） 起止年月 名 称 职务/职称 五、重要科技奖项情况（8项内） 序号 获奖时间 奖项名称 奖励等级（排名） 六、获基金资助项目情况（5项内） 序号 年度 项目名称 七、主要科学技术成就和贡献 本栏目是评价被推荐人的重要依据。应详实、准确、客观地填写被推荐人从开始工作起至今为止，在学科发展、推动行业技术进步等方面作出的贡献。纸页不敷，可另增页。 八、主要科学发现、技术创新或技术推广要点 本栏目是《主要科学技术成就和贡献》一栏内容在科学技术创新方面的归纳与提炼，应简明、扼要表述以被推荐人为主完成的科学发现、技术发明、技术创新或技术推广要点。 九、发表论文、专著的情况 十、科技成果应用情况或技术推广情况（技术实践类、普及推广类填写，请附有关证明材料） 十一、候选人、工作单位和推荐单位意见 声 明 本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。 被推荐人签名： 年 月 日 工 作 单 位 意 见 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 推 荐 单 位 意 见 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 十二、评审和审批意见（以下由徐州市青年科技奖评审机构填写） 学 科 评 审 组 意 见 负责人签字： 年 月 日 评 审 委 员 会 意 见 负责人签字： 年 月 日 审 批 意 见 徐州市青年科技奖领导工作委员会 年 月 日 备 注 徐州市科学技术协会办公室 2016年5月3日印发 1