乳腺癌的综合治疗-吉林大学第一医院肿瘤中心【】探索.ppt

内分泌反应性分类 高内分泌反应 大部分肿瘤细胞有高水平的激素受体表达 不完全内分泌反应 有激素受体表达但表达水平较低，或ER或PR阴性 内分泌无反应 无可检测到的激素受体水平表达 HER-2阳性患者化疗 A 局部和区域淋巴结复发率3-27% 半数胸壁复发 其次为锁骨上下区淋巴结转移 腋窝复发少见 局部和区域淋巴结复发者仅小部分适合手术，大多数均需放疗 照射范围及剂量：讨论课上再细述 局限的骨转移：减轻疼痛、预防骨折 脑转移、脊髓压迫者：改善神经功能 合理使用内分泌治疗 1、辅助内分泌治疗 绝经前： TAM，每日20-40mg，连用5年 或卵巢去势±TAM 绝经后： AIs（阿那曲唑或来曲唑或依西美坦） 或TAM 围绝经期：TAM，绝经后改用AIs 2、复发转移解救内分泌治疗 肿瘤进展缓慢者尽量避免不必要的强烈化疗，应选择内分泌治疗 化疗使肿瘤得到控制后用内分泌治疗维持 不能耐受化疗的，内分泌治疗是很好的选择 疾病持续稳定也是临床获益，持续稳定6个月以上的病人，生存期 与CR+PR相同 按时评价疗效，一旦治疗无效要及时更改药物或联合应用 70年代Bonadoma CMF方案，确立了术后辅助化疗在乳腺癌综合治疗中的地位。经过30年随访，使复发风险降低34%，死亡风险降低22%。 80年代，Levine 2005 显示CEF较CMF降低31%复发风险Oxford2000回顾22个临床研究，蒽环类较CMF降低15.7%死亡风险。含蒽环类化疗方案已是乳腺癌术后辅助治疗的主要方案。 90年代，紫杉类化疗方案被多项临床试验证实可提高乳腺癌术后病人DFS和OS，BCIRG001研究，TAC较FAC降低28%复发风险，30%死亡风险。 21世纪初，化疗联合分子靶向治疗使HER-2阳性乳腺癌术后辅助化疗效果令世人瞩目，NSABPB-31临床研究结果，化疗加赫赛汀使复发风险降低52%，使死亡风险降低33%。 适应症：局部和区域淋巴结复发高危者 ⑴ 乳腺癌保乳术后 ⑵ 腋淋巴结阳性 ⑶ 肿瘤大于5cm ⑷ 切缘阳性或距离肿瘤小于1mm ⑸ 脉管癌栓 乳腺癌的辅助放疗 乳腺癌术后局部和区域淋巴结 复发的放疗 转移性乳腺癌的放射治疗 乳腺癌的内分泌治疗 阻断雌激素对乳腺癌细胞作用的治疗 内分泌治疗的疗效与受体状况明显相关： ER、PR均阳性，有效率60-70% ER或PR阳性，有效率30%左右 ER、PR均阴性，有效率小于10% 内分泌治疗优点： ER阳性者，疗效与化疗相当 治疗毒副反应较轻、较少，易于长期应用 患者的生活质量较高 乳腺癌危险因素-雌激素 雌激素对细胞基因表达的作用通路 Yager, J. et al., N Engl J Med, 2006; 354:270-282 下丘脑 垂 体 卵巢/睾丸 LHRH 雄 激 素 LH LHRHa（戈舍瑞林） 肾上腺 芳香化酶抑制剂（AIs) 雌 激 素 他莫昔芬（TAM） FSH 乳腺癌内分泌药物治疗作用机理 乳腺癌细胞 芳香化酶 乳腺癌的分子靶向治疗 化疗 Marksman 靶向治疗 分子靶向治疗 肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞 信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗 肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生 物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一 种全新的生物治疗模式。  HER2高表达预后意义 HER2 阳性的乳腺癌病人预示总生存期的缩短! （病变侵袭性强\复发快\易转移\生存时间短\无瘤生存时间短） 中位生存期 HER2 阳性 3 年 HER2 阴性 6–7 年 Slamon DJ et al. Science 1987;235:177–82 HER2过度表达预示TAM、CMF化疗耐药 拉帕替尼 lapatinib 曲妥珠单抗（赫赛汀） trastuzumab 抗HER-2受体的单克隆抗体 三种分子靶向药物作用位点示意图 HER2 过度表达细胞 赫赛汀?与HER2受体结合 生长信号 被阻断 抑制肿瘤 细胞生长 赫赛汀?作用机制-1 赫赛汀?与过度表达HER2受体的细胞表面结合 诱导NK细胞和巨噬细胞攻击肿瘤细胞 NK细胞和巨噬细胞释放各种活性因子