乳腺癌放疗2012-副本探索.ppt

调强适形放疗的临床优势 1.有效地保护了乳腺周围的重要的组织器官，如心脏，肺，对侧乳腺组织以及同侧肝脏，使得它们免受或者少受照射。 2.有效的保护了皮肤，显著降低了传统放疗过程中湿性脱皮的发生率。降低了皮肤色素沉着以及远期皮肤纤维化，皮肤变薄，毛细血管扩展等并发症的发生率。 3.在长期的随访中，调强适形放疗后的乳房美容效果优于传统放疗 。 调强适形放疗的潜在价值 1.在此基础之上能够进一步开展部分乳房照射（partial breast irradiation），最大程度减少正常组织不必要的照射。 2.瘤床推量与乳腺照射同步进行，缩短治疗疗程，降低临床费用。 3.由于放射治疗毒性的降低，有可能开展术后的同步放化疗，缩短术后辅助治疗的时间，提高局部控制率，有可能转化为生存率的提高。 技术路线： 1、准备工作：疗前化验血尿便三大常规、胸片、腹部B超，治疗前详细阅读患者手术描述和病理资料。 2、定位：病人仰卧于乳腺托架上，先在普通模拟机上进行常规切线照射定位，记录摆位参数、机架角，照射野边界。 3.CT扫描，采用模拟定位的同一体位，完成扫描后，图像资料经网络传递至调强治疗计划系统。 CT模拟 固定：乳腺托架 患侧上臂举过头，抓住乳腺支架 层距5mm 上至锁骨上，下包括全肺 4、勾画靶区：参考制定的靶区勾画标准：全乳腺PTV包括患侧乳腺腺体组织，包括CT可见的腺体组织＋外放1－1.5厘米，PTV前界与皮肤保持0.5厘米的距离，后界与胸壁肺交界面保持0.5厘米的距离。勾画的敏感器官包括同侧肺、心脏、对侧乳腺。 5、计划设计：参照模拟定位时记录的机架角，选定合适的等中心及剂量归一点，重新校正合适的机架角。由物理师进行初步的计划设计。 6、计划优化：全乳PTV内不接受105％以上的处方剂量,V10515%，D90=50Gy,D99=47.5Gy。同侧肺V2020%,心脏V3035%，对侧乳房平均受量小于或者等于5Gy左右。 7、.计划评估:一名副主任医师以上医生和两名主治医生参与评估。所有计划均给予评价：优：满足所有以上标准；良：PTV的剂量要求和/或同侧肺和心脏超过规定要求不超过10％的范围；差：PTV和/或肺，心脏的剂量要求均超过了规定要求的10%。 8、计划确认:评价为优良的计划均给与确认,评价为差的计划要重新进行优化,至少要求满足PTV和危及器官两者中至少一个要求. 9、质量保证及质量控制:每周拍摄验证片,两位技术员同时摆位，摆位的重复性良好，方可实施放疗。 10、实施调强放射治疗，周一至周五每日一次，总疗程35～42天。 技术难点 １、放射治疗靶区的确定，治疗计划的设计及优化 2、乳腺托架如何在常规小孔径CT上使用，需要定制适合我们自己模拟CT的乳腺托架。 3、通过先模拟定位，找出合适的入射角。 4、引流口的处置，通过CT扫描标记，了解引流口受量，必要时采用电子线补量。 5、计划评估，通过调整优化参数，尽量降低肺受量、心脏受量、对侧乳腺受量。 靶区确定和照射技术 勾画CTV：包括皮下0.5cm乳腺腺体和之下胸壁，内界在体中线 外放PTV：上下，内外侧放1cm，胸壁向肺放0.5cm，皮肤方向不外放 敏感器官包括：肺、心脏、对策乳腺 照射野超过乳头1~2cm 切线照射加30度楔形板 APBI 适应证 ASTRO 的适合标准包括：≥60 岁，肿瘤直径≤2 cm，分期限于T1 期，肿瘤边缘阴性≥2 mm，病理学证实淋巴结阴性，雌激素受体蛋白阳性，淋巴管不受侵犯，无多发中心，其中导管原位癌（DCIS）不包括在内。 而美国乳腺外科协会公布的标准为患者年龄≥45 岁，无论浸润性的或DCIS 只要肿瘤直径≤3 cm。 有符合以下任一项的患者考虑行APBI 时，需要慎重：年龄＜60 岁，T2 期，DCIS 直径＜3 cm，肿瘤阴性边缘＜2 mm，中央淋巴管区域受侵，多中心病灶，浸润性小叶癌，雌激素受体蛋白阴性。 有符合以下标准任一项的患者不适合行APBI：施行新辅助化学疗法者，肿瘤直径≥3 cm，切缘阳性，任何淋巴结阳性，没有行腋窝手术，广泛的淋巴管区域受侵，多中心的原发病灶，直径≥3cm 的DCIS，或者BRCA1、BRCA2 阳性表达。 欧洲放射肿瘤协会推荐如下标准： ①低危组，为可进行APBI 治疗组，标准包括年龄＞50 岁，单中心单病灶pT1-2 或肿瘤直径≤30mm，pN0，非小叶性浸润癌没有广泛的导管侵犯及淋巴血管系统浸润，并且手术切缘阴性至少2 mm。 ②中危组，年龄40 ～50 岁，单中心，可以多病灶，pT1-2 或肿瘤直径≤30 mm，切缘阴性＜2 mm，没有广泛的导管侵犯及淋巴血管系统浸润。 ③高危组，通常为APBI 禁忌组，包括患者年龄≤40 岁，阳性手术切缘，多中心或者病灶30 mm，广泛的导管浸润或