针刀松解椎间孔临床(熊涛学案.ppt

本项目立论依据 腰椎间盘突出症是临床常见多发病，近年来其发病率有上升趋势，青壮年多发，男性多于女性。目前普遍倾向于认为该病是由于突出的腰椎间盘机械性因素(如压迫、畸形等)和化学性因素(包括炎症和免疫)刺激其神经根和背根神经节，导致其异常放电，最终引起疼痛所造成的腰腿痛综合征，严重影响患者的工作及生活质量。因此寻求该病的最佳治疗方法，减少不良后果的发生，是目前医学界研究该病的热点问题。其治疗方法较多，主要分为手术治疗、介入治疗和保守治疗3大类。 直视下开放性手术治疗是腰椎间盘突出症传统的行之有效的治疗方法，在技术上已相当成熟，但是由于该方法有较高的手术并发症。有报道可高达14%，此类并发症主要表现为椎间盘感染、血管神经损伤、脏器损伤、脊膜假性囊肿、脊柱失稳及其继发改变、手术后腰背综合症等。因此对于LDP手术治疗必须严格控制适应症。无论过去还是现在，学术界均认为只有约10％的LDP患者需要进行手术治疗，保守治疗一般不超过3个月，无效时才考虑手术。因此，非手术治疗是本病的基本疗法。 保守治疗主要包括卧床休息、药物、牵引、理疗、针灸、推拿、针刀、神经阻滞等治疗，通过改善局部血液循环、消除神经根水肿和无菌性炎症及改变突出物与神经根相对位置关系达到治疗目的。针刀疗法可以松解椎管外紧张的肌肉、韧带，切开肥厚和粘连的关节囊，并在椎间孔周围松解，从而调整外部肌肉、关节的平衡来逐步达到改善椎间盘内部的平衡，促进椎间盘的还纳，减轻神经根的卡压；对于以下肢放射性麻木疼痛为主，直腿抬高受限明显，或经影像学证实有椎间盘向患侧突出或膨出，或有侧隐窝狭窄者，可行椎间孔针刀松解。但在盲视下行针刀椎间孔松解，首先是具有较大的风险性；其次是只能对椎间孔的外口和内口等神经根进出点进刀点，一般离椎体旁开只 有3—4cm的距离，受小关节突的阻挡一般不可能到达硬膜外前间隙，也就不可能对突出的椎间盘进行切削磨平治疗了，这一点笔者曾多次反复在CT扫描下穿刺试验过及CT片上测量过，在盲视下几乎不可能做到。我科在CT介入下进行椎间孔松解治疗LDP引起的腰腿痛二百余例，确实具有立竿见影的效果；由于在CT介入下操作，也更加安全准确；对大部分LDP患者甚至可以做到由椎间孔内口贯通外口的全椎间管松解治疗，从椎旁旁开7~11cm进针时针刀可以直达硬膜外前间隙，对突出的椎间盘或骨刺进行切削磨平治疗。但与其它保守疗法一样，缺点就是不能消除突出的椎间盘，因而不能从根本上解除该病病因，容易引起反复发作，对于突出物较大，神经受压严重的患者治疗无效。 所以不少医学专家逐渐求助于既能不同程度上清除突出物，从根本上消除病因，又能最大限度的减少创伤，降低手术并发症的微创介入治疗。这类治疗方法的共同特点是手术创伤小，不破坏脊柱的正常结构．并发症少，只要适应症选择恰当，治疗效果好，病人痛苦少，恢复快．花费小。目前流行的主要有胶原酶溶解术(CCN)、经皮椎间盘臭氧注射、射频消融椎间盘成形术、椎间盘激光汽化术、经皮椎间盘切除、经椎间盘镜椎间盘摘除术等微创手术治疗。除CCN外的其它几种介入治疗有些受适应症限制，有些技术操作要求太高，也有些费用较高、病人经济难以承受，还有一些可能会出现感染机会增加、神经根损伤、血肿等等并发症的影响，因而其应用均有不同程度的限制，影响了对LDP介入治疗水平的提高和普及。 化学酶治疗是最早兴起的腰椎间盘突出症微创疗法，大规模、前瞻性的随机对照研究已证实其有效性。Sussman在1969年首先使用胶原酶椎间盘内注射治疗椎间盘突出症，取得了满意的效果。我国朱克闻、张晓阳、董宏谋等于1975年首先开始胶原酶溶解术治疗LDP的临床应用研究，已有近30年的历史，与国外基本同步。均证明了胶原酶溶解术治疗椎间盘突出症是一种安全、有效的方法之一，与上述其它微创介入治疗方法相比，胶原酶溶解术无需昂贵的设备，降低了治疗成本，操作较简单，甚至在一些乡镇医院也能开展，所以成为我国目前应用最应泛、疗效理想的介入疗法之一，目前国内正呈现出方兴未艾的势头，许多学者对胶原酶的注射方法学进行了大量有益的探索，单纯照搬国外的“盘内注射法”已经很少了，在注射方法 上相继探索出了椎间盘内注射、椎间盘外注射、经骶裂孔穿刺插管注射、经椎板外切迹穿刺注射、经腰5下关节突内缘穿刺注射、经椎间孔穿刺注射、经后正中穿刺硬膜外间隙注射、B超引导下注射等10多种胶原酶注射途径，尤其近两年，采用突出物内注射的比例呈明显上升趋势。我科自2000年开始胶原酶溶解术的治疗。但是我科在应用胶原酶治疗LDP过程中发现，对于一些伴有椎间孔或侧隐窝狭窄、但其它方面均符合胶原酶溶解术适应症的患者（主要是神经根型腰椎间盘突出症），往往术后患者诉腰痛明显减轻，但仍残留有下肢麻木疼痛，后经过配合针刀椎间孔松解治疗