蛛网膜下腔出血的诊断与治疗精讲.ppt

蛛网膜下腔出血的诊断与治疗 阳江市人民医院 岑雄图 病例 女性，59岁，因洗澡后头痛半小时入院。 神志清醒，行动自如，查体轻度颈抵抗，其余未见异常。 2008年10月28日19时 神志清醒 2008年10月29日 中度昏迷 定义： 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。 损伤性：颅脑外伤引起 非损伤性（自发性）包括： 原发性：脑底或表面血管发生病变，破裂而使血液直接或主要流入蛛网膜下腔。 继发性：脑实质内出血后血液穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下腔。 发 病 率 全世界总发病率为：10.5/10万人/年 占新发脑卒中2%-5% 发病率随年龄增大而增高，平均年龄55岁 女性＞男性 平均病死率51%，在卒中死亡中占5% 相 关 病 因 1、颅内动脉瘤及动静脉畸形破裂 （占总病例57%） 2、高血压、动脉硬化引起的动脉破裂。 3、血液病：如白血病、血友病、恶性贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、红细胞增多症等。 4、颅内肿瘤：如胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、脑转移瘤 5、脑与脑膜炎症：化脓性、细菌性、病毒性、结核性、梅毒性、钩端螺旋体性、真菌性等。 6、脑血管闭塞性疾病：脑底异常血管网（moyamoya病) 7、抗凝治疗的并发症： 临 床 表 现 症状： 1、起病急，骤然发病，无明显前兆。30%于重体力劳动、激烈运动、情绪激动、解大小便时发病。 2、头痛：从来未有过的最严重“劈裂样、爆炸样”头痛，分布于前额、后枕或整个头部，伴有恶心、呕吐和出冷汗。 3、半数病人有全身不同程度意识障碍。 4、部分病人有不同程度或局限癫痫发作。 5、起病初期血压升高，1-2天后恢复原来水平。 体 征 1、脑膜刺激征： 颈强直，克匿格征（Kernig）及布氏征（Brudzinski）阳性。 2、一侧动眼神经麻痹。常提示动脉瘤 3、短暂或持久的局限受损体征：偏瘫、单瘫、 四肢瘫、失语、感觉改变等。 诊 断 与 鉴 别 诊 断 诊断： 1、不论何种年龄，突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征都应高度拟诊 2、CT扫描发现蛛网膜下腔高密度影有确诊意义。 3、CT未能明确时应做腰穿检查，3-4管红细胞测定。 4、眼底检查：玻璃体下膜片状出血。 鉴别诊断： 1、脑出血：神经局灶体征明显，脑膜刺激征轻。 2、偏头痛：反复发作，头痛程度较轻，恢复快 3、颅内感染：有相应的病史及体征。 实 验 室 检 查 1、全血细胞计数、凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血激酶时间（HPTT）、红细胞沉降率。 2、血糖、血清电解质。 3、尿液分析。 4、胸片。 5、心电图。 6、头颅CT或MRI；如果CT或MRI阴性但仍然考虑出血则应进行腰穿检查。 7、重症病人进行心脏、血氧监护。 8、如果怀疑脑血管痉挛，考虑TCD检查。 9、脑血管造影。 10、怀疑癫痫，考虑脑电图检查。 11、血气分析。 治 疗 原则： 1、预防和处理神经系统并发症（再出血、血管痉挛和脑缺血、脑积水和癫痫发作）。 2、处理全身并发症：低钠血症、电解质紊乱、心律失常、心肌损害、神经源性肺水肿、肢体静脉血栓形成等。 一般治疗 1、使患者安静卧床。 2、监护神经系统情况。（意识水平、神经功能缺损） 3、心脏监护。 4、抬高床头30度。 5、防止过度用力（必要时给予通便药物和镇咳药物） 6、咽反射正常或清醒者口服进食，意识水平下降或吞咽困难患者采用鼻饲。 7、保持血容量等容和正常钠离子水平，最初每天给予2-3升的5%葡萄糖水溶液和0.9%生理盐水。 8、如果患者躁动不安，给予轻度镇静，苯巴比妥（30-60mg Bid） 9、镇痛；对乙酰氨基酚、可待因、吗啡等 10、如果血压很高或存在靶器官损害证据，应降压。 神经系统并发症治疗 1、再出血 2、血管痉挛和脑缺血 3、急性脑积水 4、癫痫 再出血 发生于出血数天、尤其最初２４小时 应尽早手术，血管内治疗和药物治疗。 抗纤溶药物： ６-氨基已酸 24-36g/天，分3-4次注射 氨甲环酸 4g/天 分3-4次注射 副作用： 脑梗死、深部静脉血栓形成、肺栓塞 早期治疗动脉瘤已经成为预防再出血的主要措施。??? 动脉瘤的治疗方法??? 当前，固定破裂动脉瘤的2种主要治疗方法是显微血管神经外科夹闭术和血管内弹簧圈技术。历史上，显微外科夹闭一直是首选的治疗方法。虽然对手术时间一直存在争论，但大多数神经血管外科医师都建议早期手术。临床试验的证据提示，接受早期手术的病人与治疗较晚的病人相比，再出血发生率较低，并趋向于恢复更好。  显微血管神经外科夹闭术 在最近15年中，动脉瘤的血管内治疗已经成为手术治疗外的另一种选择。弹簧圈由铂制成，可附在传送导丝上。一旦到达动脉瘤内的合适位置，弹簧圈脱离导丝。经常将