蛛网膜下腔出血护理精讲.ppt

蛛网膜下腔出血的护理 仁爱医院 外二科 孟萍 蛛网膜下腔出血（SAH） 教学目的与要求 1、掌握蛛网膜下腔出血的概念、临床表现、 诊断、护理措施。 2、熟悉蛛网膜下腔出血的辅助检查及鉴别诊断。 3、了解蛛网膜下腔出血的病因。 蛛网膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH), 病名，是指蛛网膜下腔中出血的现象。常见的病因是脑动脉畸形，动脉瘤，血液疾病等。 概念（二） 人脑的表面有三层被膜：硬脑膜、蛛网膜、软脑膜。 蛛网膜是一层极其菲薄的膜。因上面布满网状的血管而得名。 蛛网膜与软脑膜之间的间隙，称蛛网膜下腔。 脑内的血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血。 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH） 各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。 脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。 蛛网膜下腔出血的诱因 血压升高 用力排便 咳嗽 抬举重物 情绪激动 突然发生、不分昼夜 蛛网膜下腔出血的原因 颅内动脉瘤 40-60岁好发 动脉血管畸形 20-30岁好发 高血压动脉硬化 烟雾病 血液病 脑外伤 10%的病人原因不明 病因和发病机制 发病机制 　动脉瘤和动静脉畸形 　　　　　 　　　管壁薄弱 　　　　　 　　　　　　　 　 　　　血管破裂　　　　　　　　蛛网膜下腔 病 理 颅内容物增加致颅内压增高 血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征 血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心 　律紊乱 血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓 　激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死 临床表现 临床特点 　可见于各年龄组； 　多有明显诱因而无前驱症状； 　剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性； 　眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF； 　发病后2－3天低到高热。 临床表现 头痛、呕吐和颈项强直是蛛网膜下腔出血的三大主症 突发顽固的剧烈头痛，持续4-6周。头痛多为撕裂状或剧烈胀痛，普通止痛药无效。头痛多为枕部，也可为全头痛，与出血量有关。 频繁呕吐、呕血 成喷射状，大量的血液流入蛛网膜下腔，使脑脊液循环发生障碍，颅内压增高所致。 临床表现 脑膜刺激征 由于血液刺激脑膜可发生颈部肌肉痉挛，使颈部活动受限，出现颈项强直、 颈部发硬 、 直腿抬高时疼痛，（布氏征阳性、克氏征阳性）。 部分病人烦躁不安，精神错乱、谵妄、定向力障碍。10%的病人发生癫痫，意识丧失等。 由于血液刺激神经根，也引起神经根刺激症状，如腰背疼痛。个别患者出现小便困难、尿潴留等。 临床表现 由于蛛网膜下腔出血不影响脑实质，一般不引起肢体瘫痪。但当出血位于额叶或颅底动脉环上时会出现偏瘫、偏身感觉障碍及失语等定位性症状。 有短暂意识不清数分钟至数小时 如发病初就昏迷，提示病情严重，预后不良 临床表现 病人出现大汗、高血压、高热（39-40℃），伴有白细胞升高、蛋白尿、尿糖阳性。 腰穿做脑脊液检查成血性脑脊液，一般持续6-30天消失 脑CT可明确诊断，多显示脑池、脑沟高密度出血影 四、临床表现 并发症－再出血； 蛛网膜下腔出血致命性并发症。 　出血破裂口修复尚未完好而诱因存在； 　多见于起病4W内且尤以第2W最多； 　症状和体征又复出现或加重； 　CT和CSF检查提示新的出血。 四、临床表现 并发症－脑血管痉挛 　死亡和伤残的重要原因。 　系血凝块对血管的直接刺激。 　早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）； 　迟发性（出血后4－15天，可继发脑梗死）； 　意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。 表现 在病情稳定或好转后，又发生头痛及脑膜刺激征呈进行性加重，意识清醒转为嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷，出现不同程度的局灶体征，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等，特别是时隐时现者，须怀疑CVS。若并有不明原因的发热、血白细胞增多等，特别见于SAH后4天，有较大提示CVS的价值。加上腰穿脑脊液无再出血的改变，则可临床诊断。包括TCD、脑血管造影等的上述实验室检查，尤其是DSA发现典型的CVS征象，可确诊。 脑血管痉挛的发病率 发生率：10%-60%，有报道高达76% 分型： 1）按发病时间分为两个阶段：早发性痉挛和 迟发性痉挛。早发性痉挛主要是血管收缩性反应。DCVS则存在结构性改变。病理检查显示痉挛血管的结构有明显异常，表现为