蛛网膜下腔出血精讲.ppt

蛛网膜下腔出血 新乡医学院第三附属医院ICU 王九娟 2015年7月20日 定义 颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔时称为蛛网膜下腔出血（SAH）。 分类 1.自发性：分原发性和继发性两种。 2.外伤性 病因 先天性动脉瘤：最常见，约占50%以上 脑血管畸形：占第二位，以动静脉型常见 高血压动脉硬化性动脉瘤 脑底异常血管网（Moyamoya病） 其他：霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、抗凝治疗的并发症等 临床表现 可见任何年龄段，由动脉瘤所致者好发于30-60岁间，女性多于男性，因血管畸形者多见于青少年。50岁以上发病者多以动脉硬化多见。 典型表现 ：突然发生的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。 临床表现差别很大，轻者没有明显的症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。 60岁以上老年SAH患者表现不明显，头痛较轻、脑膜刺激征不显著，而意识障碍和脑实质损害症状较重，如精神症状较明显，其他并发症出现率高。 诱因：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等;少数可在安静条件下发病。 先驱症状：1/3的患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心呕吐等警告性渗漏症状。 并发症 1.再出血 是 SAH致命的并发症。出血后一 个月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%,再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色 2.脑血管痉挛 是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死 3.脑积水 急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关 辅助检查 颅脑CT 是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛 网膜下腔高密度出血征象 CSF检查 常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常 DSA 可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值 MRI,MRA 在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。 治疗 SAH的治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。 内科处理 外科手术 一般处理 降颅压治疗 防治再出血 防治迟发性血管痉挛 脑脊液置换疗法 一般处理 SAH患者应住院治疗及监护，须绝对卧床4-6周，头部抬高，病房保持安静、舒适和暗光，避免一切可引起血压及颅压增高诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪和劳累，烦躁不安者可适当给予止痛镇静药，可用缓泻剂保持大便通畅，发病后进行心电监护，注意心律失常，注意营养支持，防止并发症。 降颅压 SAH可引起脑水肿及颅内压，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压治疗，可用甘露醇\速尿\白蛋白等. 药物效果不佳并有脑疝可能时,可行颞下减压术和脑室引流. 防治再出血 用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块的溶解，防止再出血的发生． 常用药物：氨基己酸，每日２４克，持续７－１０天，逐渐减量至８克／日，共用２－３周，肾功能障碍者慎用，副作用注意深部静脉血栓形成；止血芳酸，止血环酸 防治迟发性血管痉挛 钙通道拮抗剂可减轻血管痉挛引起的临床症状. 常用有尼莫地平,尼莫通,西比灵 脑脊液置换疗法 腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出10-20ML，每周2次，可降低颅内压，减轻头痛，放出血液及分解产物，降低迟发性脑血管痉挛、正常颅压脑积水的发生率。但须注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。 手术治疗 是去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发的有效方法，应在24-72小时内进行 预后 约12%动脉瘤所致SAH患者发病后尚未接受治疗即死亡，20%患者死于入院后，再出血和迟发性脑血管痉挛是动脉瘤性SAH急性期主要的死亡和致残原因。 近年来，随着早期外科手术和脑血管痉挛的防治已使总死亡率由50%降至33% 预后与病因、年龄、动脉瘤的部位、瘤体大小，出血量，血压升高和波动，有无并发症，治疗及时与否，手术时机选择有关。 病情简介 患者，张喜风，女，61岁，以“头疼伴右侧肢体无力2小时余”为代主诉于2015年7月14日11：25分急诊平车推入重症监护室，患者神志清楚，双眼向左凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，立即给予吸氧3升/分，心电监护示：窦性心律，律齐，入院T36.5,p59次/分，R18次/分，Bp158/90mmHg,遵医嘱给予冰帽应用，保护脑组织。 【护理问题】 1头痛 与血性脑脊液刺激脑膜及脑血管痉挛有关。 2潜在并发症：蛛网膜下腔再出血 3睡眠形态紊乱 与头痛有关，与恐惧有关，与环境改变有关。 4焦虑 与疾病知识缺乏，对预后悲观失望有关。