护理文书书写规范(新)方案.ppt

护理文书书写中存在的问题 4、语言表达不准确，损害护理记录的真实性 (1)要求：护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范要求，用语准确。 (2)部分护理文书中缺陷：护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。 护理文书书写中存在的问题 5、记录不及时降低护理记录的准确性 (1)要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。 护理文书书写中存在的问题 (2)部分护理文书中缺陷：护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。 谢谢！ * * * 护理文书书写规范 概述 什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 2、病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。 护理文书的组成 体温单 医嘱单 护理记录单（含病重病危护理） 护理评估单 手术清点记录 血糖监测单 血液透析治疗记录单 推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档 护理文书的重要性及法律意义 1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据； 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据； 护理文书的重要性及法律意义 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为； 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据； 护理文书的重要性及法律意义 5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料； 6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位：体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料（注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外） 。 因此，护理人员必须重视护理文书书写，应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并要求护理记录并应提升到一个法律的高度来认识 。 护理文书书写的基本要求 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整； 2、除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色； 护理文书书写的基本要求 3、应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； 4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确； 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录； 护理文书书写的基本要求 6、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，然后在错字的右上角更正，并在括号内注明修改时间和修改者签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹； 护理文书书写的基本要求 7、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。没有取得护士执业资格的护士（实习、试用、进修等）书写记录后，要由带教老师审阅、签署二人全名（带教老师/被带教者)； 护理文书书写的基本要求 8、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书； 9、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记； 护理文书书写的基本要求 10、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号； 11、护理文书归档前应指定专人按照《护理文书质量评定标准》进行考评。 护理文书书写内容及要求 体温单表格样式 大便次数的填写 每24小时记录一次前1日的大便次数 大便未解记录符号为“0” 大便失禁、肠瘘记录符号为“※” 灌肠记录符号为“E” 灌肠后大便一次记录符号为1/E 灌肠后未排大便记录符号为0/E 自行排便一次，灌肠后又排便一次用11/E 灌肠后多次大便 ※/E 体重的记录