WORD版-千葉県医師会.doc

事前意思表明書の取り扱いについて 千葉県医師会作成「私のリビングウィル」 今後の日本社会においては、自分らしく生きるということに加え、自分らしい最期を迎えるという死生観についてもオープンな議論が必要であり、元気なうちから、いざというときの延命の処置の希望について、かかりつけ医や身近な人と充分話し合い、リビングウィルとして意志を明確にしておくことも必要です。 判断能力を有する成人が、判断能力を失う等意思表示ができなくなった場合に、自分自身が受ける医療の決定に関する指示を、あらかじめ書面等で示しておくことをリビングウィルといいます。リビングウィルで指示する内容は、次のようになります。 ○自分自身がある状態になった時に、受けたいあるいは受けたくない治療や処　置等 千葉県医師会では、判断能力の回復が見込めない状態になっても本人の価値観を尊重した医療やケアを実施するために、このような事前意思表明書を作成しました。 今、お元気な時に自分らしい最期を迎えるための意思表示をすることについて考えてみてください。なお、どのような場合でも、痛みなどの緩和は平行して行うことができます。また、ご本人と相談できる場合はいつでも相談の上で医療やケアの方針を検討させていただきます。 署名?同意される方々へのお願い ご本人へ ○ご本人の直近のご意思を確認いたします。何回でも書き直すことが出来ますから、お考えが変化した時やご自身の誕生日等決めた日に定期的に更新してください。 同意されるご家族や代理人の方へ 　　○話し合いの場をもつなど会話を重ねて、ご本人のご意思を充分にご理解、ご 納得された上でご署名ください。 同意される医療職の方へ 　　○ご本人の意思決定能力について充分に判断の上、ご署名ください。 　　○ご家族がいらっしゃる場合は、ご家族の意思を充分にご確認ください。 　　○署名後にリビングウィルの内容を診療録に記載してください。 （平成28年改訂版）千葉県医師会作成「私のリビングウィル」 もし、私が病気や事故で意識や判断能力の回復が見込めない状態になった際の 対応として、下記の６つについて意思表示をします。 １．あらゆる活動による延命を希望　〈　する　?　しない　〉 ２．自分の口から栄養を摂れなくなった時に継続的に医療的手段を活用すること【高カロリー輸液や胃ろう等による継続的な栄養補給】を希望　〈　する　?　しない　〉 ３．自力で呼吸ができなくなった時に、継続的に医療的手段を活用すること【人工呼吸器を装着する等】を希望　〈　する　?　しない　〉 ４．自力で心臓が動かなくなった時に、長期間にわたり医療的手段を活用すること【心臓マッサージやAED使用を繰り返す等】を希望　〈　する　?　しない　〉 5．延命を目的としない苦痛と疼痛の軽減を希望　〈　する　?　しない　〉 ６．その他 年　　　　月　　　　日 本人署名 ? 家族?私が思う代理人署名 ?　　続柄（ ） 医療者署名 ?　　職種（ ） ○自分の希望で、家族等に伝えたい事 （１）私が日常生活を送る上で必要な財産管理や身の回りのことは、 □家族に伝えています。（名 ） □ さんに伝えてあります。 □成年後見制度に従ってください。　 （２）尊厳を持ちながら自分らしく最期まで生き抜くために お気に入りの食事（朝はごはんとみそ汁等）やお酒等の嗜好品について教えてください お散歩、テレビ番組等日課になっていることは何ですか？ 好きなもの）、好きこと？ や実現したいことやっておきたい事教えてください。 大切な思い出幸せだった時期について教えてください 　 信仰する宗教はありますか？または、伝えたい自分の考えや思い?主張はありますか？ 　 最期はどこで迎えたいですか？（場所、地域、自宅または医療機関?施設等） この「私のリビングウィル」は、何時でも変更?更新できます。 この「私のリビングウィル」は、強制力はありませんが、意思は尊重されます。 （平成28年改訂版）