佛山市高明区计划生育家庭节育奖审批表.doc

佛山市高明区计划生育家庭节育奖审批表 手术落实者 姓名 XXX 配偶姓名 XXX 出生年月 XX年 XX月XX日 出生年月 XX年 XX月XX日 身份证号 座机电话号码XXXXXXXXXX 身份证号 座机电话号码XXXXXXXXXX 结婚时间 XX年 XX月 婚姻状况 已 家庭住址 佛山市高明区XX镇（街道）XXXXX 受术者户口登记地 佛山市高明区XX镇（街道）XXXXX 生 育 情 况 第一孩 姓 名 XXX 性别 女 XX年XX月XX日生 第二孩 姓 名 XXX 性别 女 XX年XX月XX日生 第三孩 姓 名 性别 年 月 日生 结 扎 措 施 落 实 情 况 措施落实人 XXX 落实时间 XX年XX月 手术单位 高明区计生服务站 村委会 社区居委会）意见 年 月 日 镇（街道） 卫生计生局意见 年 月 日 区卫生计生局意见 年 月 日 备 注 奖励金额 ￥ 元（大写： ） 申请人签名：XXX 电话:XXXXXXX XX年 XX月 XX日 注：此表一式三份，村（社区）、镇（街道）卫生计生局、区卫生计生局各存一份。（户口簿、手术证明复印件附后备查）