心肌损伤标志物学案.ppt

由于分子量小，仅为18KD，容易快速入血，在心肌梗死后1-2h就能从血中检出，利于早期诊断，缺点是特异性不强。 * 心脏标志物的临床应用可追溯到半个多世纪前。1954年，AST（旧称GOT）作为诊断AMI的第一个心脏标志物用于临床[6]，随后LDH和CK在AMI时的变化引起人们兴趣[7,8]。 十多年后，CK-MB在AMI时的异常变化又得到广泛关注[9]，一度被誉为诊断AMI的“金标准”，并与AST、LDH一起被称为“心肌酶谱”应用于AMI诊断。1979年，WHO会同全世界一些主要心血管学术团体共同制定AMI诊断标准[10]，将心肌相关酶类变化作为诊断要点之一。但此后的大量临床实践发现，CK-MB为主的“心肌酶”的临床特异性和灵敏度并不尽如人意。 二十世纪八十年代末，cTn逐渐步入人们视野。历经大量临床应用研究和几代检测方法（试剂）改进，cTn检测在AMI时的临床特异性和敏感性不断提高，逐步取代CK-MB等，成为诊断AMI的主要心脏标志物。2000年，ESC和ACC联合提出重新定义AMI[11]，其中将cTn的变化作为诊断AMI的重要条件之一。这一观点迅速得到心脏病学专家赞同[12,13]。2007年和2012年，全球心脏病学专家在第三版心肌梗死通用定义中推荐hs-cTn为首选心脏标志物[1,4]。cTn在诊断心肌损伤（包括AMI）中的重要作用得到广泛认同[2,3,14,15] * 肌钙蛋白是组成横纹肌细丝的结构蛋白，可调节肌动蛋白和肌球蛋白之间的相互作用。有3个亚基组成，TNC、TNT、TNI。 1、TNT有三种亚型：心肌肌钙蛋白T（cTNT）、慢骨骼肌肌钙蛋白T（ssTNT）和快骨骼肌肌钙蛋白T（fsTNT）。 在胎儿发育时，三种亚型在心肌、骨骼肌中均有表达；但在成年后，三种亚型的表达出现器官特异性，cTNT只在心肌中出现。 2、TNI与TNT几乎相同，但TNI是在胎儿发育时期就仅存在于心肌中 * 释放入血后，TNT主要以完整的单体存在，故在检测时相对稳定； TNI初以cTNI-TNC复合体存在，然后分解为多种cTNI片段，极少以完整的单体存在，且极易受磷酸化、氧化等影响，因而检测时抗原决定簇与抗体的亲和力变异较大，影响检测的稳定性。 * 临床上引起cTn检测结果增高的原因有多种。cTn增高提示心肌损伤，心肌损伤的病因应结合临床情况分析[46]。由于检测方法更敏感，应用hs-cTn可使心肌损伤（包括AMI）的诊断提早。以前，临床通常需等约6 h，观察cTn的有意义增高。如今采用高敏感的方法检测cTn，只需 3 h就可检测到有助于临床诊断AMI的cTn增高[44-46]。但如何看待一些略高于第99百分位值的患者成为困惑临床医生的问题。如将参考范围上限（URL）定义为表面健康人群第99百分位值[1,4,11]，理论上就有1%的表面健康人的cTn高于这一数值。cTn增高只表明可能存在心肌损伤的病理机制，引起心肌损伤的病因还需根据临床情况判别[5,47]。 般认为，连续观察到cTn增高或降低的变化是提高ACS诊断特异性的关键之一[4,32]，不能仅靠单一第99百分位值或ROC曲线的最佳点。动态观察两点间的变化率有助于提高cTn的ACS诊断价值（临床特异性）[48-52]。 * 临床对于胸痛、疑似ACS的患者，可同时记录ECG和检测hs-cTn。若ECG已出现ST段抬高，甚至观察到病理性Q波，结合病史，可立即诊断STEMI，不必等待hs-cTn结果。如暂时尚未观察到ECG的改变或ECG改变不足以诊断AMI而hs-cTn明显增高，结合病史可考虑NSTEMI诊断。若ECG无明显异常或ECG改变不足以诊断AMI，hs-cTn仅略高于参考范围上限，3h后复查hs-cTn，若两时间点检测值的变化20%，可排除AMI；若变化≥20%，可诊断NSTEMI。若ECG无明显异常或ECG改变不足以诊断AMI，hs-cTn也未增高，如患者症状发作≥6h，可出院接受负荷试验进一步明确诊断。如症状发作6 h，3 h后复查hs-cTn，若两时间点检测值变化50%，且疼痛已缓解，GRACE评分140，除外相关鉴别诊断后可出院；若两时间点检测值变化≥50%，可诊断为NSTEMI。。hs-cTn早期诊断或排除AMI流程见图1。 * 准确应用cTn不仅有助于诊断，也有助于ACS预后的危险分层，hs-cTn能更敏感用于ACS危险分层。对心血管病患者、门诊患者或社区人群的多项研究发现，hs-cTn增高以及增高变化程度与之后的心血管事件明显相关，长期连续观察更有价值[20,57,71-75]；分析cTn的检测值结合变化率有助于预测长期的心力衰竭或心血管事件的发病率或死亡率[71,74,76]；hs-cTn检测值在老年人和男性中相对更高[20,57,71,72,7