普胸手术患者围术期麻醉管理概述.ppt

开胸围术期特有的并发症 麻醉医师在胸科手术中所担负的职责 了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症 明确术式：肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺实质保留量有关 术前评估，估计手术危险性 依据危险性制定围术期策略 改善高危患者结局 临床常用于评估的检查 静态肺功能 用力肺活量（FVC） 第一秒用力呼气量（FEV1） 一秒率（FEV1/FVC %） 最大呼气中期流速（MEEF） 流速-容量环（FVL） 分钟最大通气量（MVV） 最常用于评估的指标 第一秒用力呼气量FEV1、FEV1%预计值 —用性别、年龄、体重、身高来校正 一秒率（FEV1/FVC %） 肺切除的部位、大小、功能 术后FEV1%预测值(predicted postopreative FEV1,ppoFEV1%) ppoFEV1%=术前FEV1% × （1－切除的功能肺组织所占的百分数） Slinger P D, Johnston M R. Preoperative assessment: an anesthesiologists perspective[J]. Thoracic surgery clinics, 2005, 15(1): 11-25. ppoFEV1%与死亡率、肺并发症的研究： ppoFEV1% 40%未见死亡病例， ppoFEV1% 40%发现50%死亡率； 按ppoFEV1%进行危险程度分类 低危 ppoFEV1% 40%预计值 中危 ppoFEV1% =30%~ 40%预计值 高危 ppoFEV1% 30%预计值 Hensley, Frederick A., Donald Eugene Martin, and Glenn P. Gravlee, eds. A practical approach to cardiac anesthesia. Lippincott Williams Wilkins, 2012. 目前普遍接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为： FEV1% 50%预计值 ppoFEV1% 40%预计值（ 0.8L） PaCO2 50 mmHg 单一的FEV1、FEV1%和ppoFEV1%测试不能完全体现复杂的临床状态； 按照这一标准来评估和筛选病人，可能使相当一部分手术指证强烈，尚具备手术条件的病人失去最佳治疗机会； 如何进行科学的进行术前评估？ “三条腿”评估系统 病人的生活质量 心肺危险指数（CPRI） 联合测试——“三条腿”评估系统 一氧化碳弥散率DLCO： 衡量气体交换量的最有效指标 与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关 无创，测试简单，多数肺功能试验室用Spirometry和Plethysmography可测出 DLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标，DLCO预计值的20%术后存活率很低。 Miller标准——每分钟最大通气量（MVV） MVV 50% FEV1 2.0 L 全肺切除 MVV 40% FEV1 1.0 L 肺叶切除 MVV 40% FEV1 0.6 L 楔形切除，肺段切除 VC 50%，MVV 50%， FEV1 1.0 L or 50% 风险大 MVV 70% 无风险 MVV 69%~50% 慎重 MVV 49%~30% 避免手术 MVV 30% 禁忌手术 最大氧耗量（VO2max） 当患者运动达到极限时，其耗氧量VO2不再随着功率的上升而发生改变，此时的VO2称为VO2max。 临床上考虑到安全因素，只让患者做亚极量运动，运动终止时的VO2称VO2peak,VO2peak VO2max VO2max = 身高（cm）－ 年龄（岁）× 20 按VO2max进行危险程度分类（金标准） 低危 VO2max 20 ml/kg/min 中危 VO2max =15~20 ml/kg/min 高危 VO2max 15 ml/kg/min 最大氧耗量（VO2max） 是预测肺切除术后结局的最有效指标。 医院有条件 VO2max 15 ml/kg/min VO2max 10 ml/kg/min ,手术绝对禁忌；小样本研究中患者死亡率100%. VO2max 10 ml/kg/min的患者则进一步根据患者的肺通气灌注(V/Q)扫描图结果判定手术指证： 仅病变肺存在通气/血流比例失调，可考虑手术；(ppoFEV1,ppoDLCO,VO2max)术前FEV1%或DLco80%的拟行全肺切除的患者均应考虑进行V/Q扫描检