心血管病防治-屈百鸣学案.ppt

HF-4 入院后尽早使用B阻滞剂 若无禁忌症。 指南ⅠA 类推荐。 能显著降低猝死率41-44%。 急性心衰通常在4天后，病情稳定应该开始使用。 HF-5 醛固酮拮抗剂 若无禁忌症。 用于重度心衰（ NYHAⅢ、Ⅳ 级），进入临床路径者都符合。 2013指南 I B类推荐。 RALES试验： NYHAⅢ、Ⅳ，螺内酯使死亡相对危险↓30% HF-6住院期间维持使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂有明示 ACEI和β-阻滞剂联合应用临床试验证实两者有协同作用，可进一步降低死亡率。已是心力衰竭治疗的经典常规。 ACEI加醛固酮拮抗剂可进一步降低死亡率。Ⅰ B 应用ACEI+利尿剂+ β-阻滞剂，死亡危险性下降24-36% 未使用某种药物必须在病历中记载禁忌症或不能耐受。 用药期间应记录安全方面信息如高血钾、肾受损 HF-7出院时继续使用利尿剂ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂建议的记录 所有慢性收缩性心衰，包括B、C、D各阶段和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者都必须终身使用ACEI，除非有禁忌症。 未使用上述某种药物者，在病历中记载具体原因。 HF-8非药物治疗 HF-8.1 CRT ⅠA类。 降低住院率32%，降低总死亡率25%。 适应症： LVEF≤35%, LVEDD≥55mm，（新指南未要求） 窦性节律， QRS＞120ms，（新指南LBBB＞150msⅠ类； LBBB ＞120ms;RBBB ＞150ms Ⅱa类） 优化治疗后心功能仍为Ⅲ、Ⅳ级。（含Ⅱ级） HF-8.2 ICD ⅠA、B类。 ICD适应症： 1.心衰伴低LVEF者，曾有心脏停博、心室颤动或血流动力学不稳定的VT。 ⅠA MI后40天， LVEF≤30%, 长期优化药物治疗后心功能Ⅱ、Ⅲ者。 预期生存1年 ⅠA 非缺血性心脏病,或MI后40天心功能Ⅰ级 ⅠB HF-9为住院患者提供健康教育 查住院病历护理记录 入院评估、非药物治疗前后指导及出院指导 健康教育信息： -预防心衰（危险因素控制） -避免心衰诱因（控制液体量、预防感冒） -按时服药 -及时发现心衰恶化（定期随诊、体重监测） -低盐饮食、戒烟酒、适量运动、心理平衡。 HF-9.1入院评估 1.正确评估患者心功能、自理程度，有针对性指导患者活动程度。鼓励适当运动 2.正确描述症状体征、出入量、体重、水肿，准确评估，指导限盐、控制液体量 3.评估患者饮酒嗜好，反复宣教严格管理改正患者不良习惯。 4.心理疏导。 HF-9.2控制危险因素及诱因的宣教 冠心病是心衰主要病因，因此必须控制心血管危险因素，改变不良生活方式。 控制高脂血症、高血压、糖尿病及肥胖 预防心肌炎、心肌病。如病毒感染、甲亢、酒精、吸毒等 避免受凉、感冒、过度疲劳，以免诱发心衰。 HF-9.3非药物治疗前后指导 1.CRT治疗可使左右心室收缩同步从而改善预后。 CRT治疗前后需说明治疗目的、方法、CRT植入后的注意事项等方面的指导。 2.左心室扩大、LVEF严重降低是猝死的高危因素，植入ICD可降低死亡率。 手术前应告知猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险，以及ICD放电相关事件 HF-9.4出院指导 1.定期随诊 2.指导按时服药，并告知常见副作用。 -宣传长期坚持服用ACEI、 β-阻滞剂可以减轻心衰症状，提高生存率。 -合理使用利尿剂是改善心衰症状的关键。 -注意利尿剂引起低钾、容量不足及氮质血症，监测血钾。 -门诊心衰病人最有效的措施就是密切观察和随访 HF-10平均住院日与费用 减轻患者与医保负担，也是避免医保拒付的主要方法。 短的平均住院日体现出治疗效果好，降低人均住院费用。 洋地黄类 地高辛 IIa类推荐 对于HFrEF患者，如无禁忌症，为降低HF住院率，地高辛可能是有益的（202，209）。（B） 抗凝药 I 类推荐 1. 对于有永久性/持续性/陈发性房颤(AF)的慢性HF患者,如有1项另外的心源性栓塞卒中危险因素(高血压、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、或≥75岁），应当接受长期抗凝治疗 2. 治疗永久性/持续性/陈发性AF抗凝药物（华法林、达比加群、阿派沙班或利伐沙班）的选择，如果患者正在服用华法林还包括治疗范围的国际标准化比率（INR），个体化地考虑。（C） III类推荐：无益 对于没有AF、既往血栓栓塞事件或心源性栓子来源的慢性HF患者，不推荐抗凝治疗 （B） 他汀 III类推荐：无益 在没有其他使用指征的情况下，仅因HF诊断开处他汀作为辅助治疗是无益的 D阶段 治疗指南 欧洲心脏病学会严重HF的定义 1. 静息时或轻度用力就有呼吸困难及/或疲乏的重度心衰症状（NYHA II