机械通气基本知识剖析.ppt

对呼吸机报警的反应 手法通气 通气阻力 呼吸机或管路漏气 气管插管套囊漏气 正常 过低 低压报警 CO2潴留 PaCO2 = 单纯增加分钟通气量可能有害 首先应除外VCO2产量过多或死腔通气增加的可能 存在内源性PEEP时反而减少肺泡通气量 对呼吸机报警的反应 一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否通畅 应将患者脱离呼吸机，并用纯氧进行手法通气 移动电话对呼吸机的影响 机械通气作为呼吸功能的重要支持手段，在ICU中得到广泛应用。在具体阐述常用的机械通气模式之前，首先介绍一项有关ICU中应用机械通气的多中心前瞻性研究结果，以帮助大家了解机械通气在ICU中的应用现状。 此项研究结果显示，在阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙、乌拉圭和美国等7个国家的412个ICU中，共计4152名患者的39%，即1638名接受机械通气治疗。 分析上述1638名患者进行机械通气的适应症可以发现，将近2/3的患者因急性呼吸功能衰竭而需要机械通气，其中急性呼吸窘迫综合征(ARDS)占8%，其次为昏迷(15%)，慢性呼吸功能衰竭急性加重(13%)和神经肌肉疾病(5%)。 人工气道的建立对于机械通气的实施至关重要。ICU中接受机械通气的患者中99%应用有创呼吸机。其中气管插管占3/4，且以经口气管插管为主，而气管切开仅占1/4。 分析呼吸机使用的情况可以发现，定容通气(VCV)是常用的通气模式，以下依次为同步间歇指令通气(SIIMV)+压力支持(PS)，压力支持(PS)和同步间歇指令通气(SIMV)。93%的患者使用上述四种通气方式之一，而20世纪80年代以后的一些新的机械通气模式（包括压力控制通气）则较少使用。 应用机械通气时，定容通气模式下潮气量为9 ml/kg，定压通气模式下压力支持水平平均为19 cmH2O，平均PEEP为5 cmH2O。 约有31%的患者未应用PEEP，47%的患者PEEP介于1 – 5 cmH2O之间，18%的患者PEEP为6 – 10 cmH2O，3%的患者PEEP为11 – 15 cmH2O，仅有0.2%的患者PEEP超过15 cmH2O。 在脱离呼吸机时，多数患者使用压力支持、同步间歇指令通气及压力支持、间断T管进行自主呼吸等方式。 综上所述，ICU患者应用机械通气的比例很高，而且仍以传统的机械通气模式为主。 因此，在下面介绍机械通气模式时，仅就传统模式进行简单阐述。 在进行机械通气时，选择不同模式的目的在于改善气体交换，增加患者舒适性，并加速患者自主呼吸的恢复。 从传统机械通气模式的划分看，一方面可以分为定容通气和定压通气，另一方面也可以分为从完全控制通气到完全自主呼吸的过度。因此，完全控制的定压通气为压力控制通气，完全控制的定容通气为容量控制通气，完全支持的定压通气为压力支持通气，没有完全支持的定容通气模式。介于完全控制及完全支持之间为间歇指令通气及压力支持通气。 一般而言，控制通气条件下呼吸机作功为主，完全支持通气条件下则以患者作功为主，部分支持（或部分控制）通气条件下呼吸机和患者都完成一部分的呼吸功。 但是，从理论上讲，在任何一种模式下，患者均可以处于完全休息（或接近完全休息）的状态，也可以出现大量的体力消耗。因此，呼吸模式的选择即需要医生根据患者情况，在呼吸机作功和患者作功之间进行权衡。 首先介绍定容通气模式。定容通气时的气道压力-时间曲线和气流流量-时间曲线如图所示。 机械通气的模式 吸气峰流量 25% 15% 45% 压力支持通气呼气触发灵敏度 Tinsp 呼气触发灵敏度的影响 ETS 40% ETS 5% 潮气量(L) 0.51 ? 0.17 0.61 ? 0.25 吸气时间(sec) 1.04 ? 0.29 1.66 ? 0.62 呼吸频率(bpm) 25.0 ? 12.1 21.5 ? 12.6 Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10. 机械通气的模式 Pao flow V TIME 机械通气的模式 TIME “Trigger Window” set TIMV Pao flow v SIMV + PSV 机械通气的模式 SIMV触发窗的确定 设定的SIMV周期TIMV的后25% 设定的TIMV = 60/SIMV频率 触发窗 = 60/CMV频率 机械通气的模式 80 TIME Ti Ti Te Te P