儿科临床抗生素选择详解.ppt

儿科临床抗生素的选择 选择是人类的基本活动 著名的管理学家彼得.德鲁克曾说过：“如果未来的历史学家回顾今天，他们会记得今天最大的改革并不是技术或网络的革新，而是人类将拥有选择” 信息，是选择的基础；思考，可以帮你作出选择，信息+思考选择就是一种智慧 人生是一连串的选择的过程，有风雨，也有阳光 选择，一是为自己选择，一是为他人选择，如果为他人选择如同为自己选择一样，那就是智慧与道德的完美结合 医师一生为病人选择，选择是医生智慧的结晶。今天要交流的信息是，如何为病人选好抗生素，为患者解除痛苦、缩短病程、治愈病人 为病人做选择要有“三戒”“两防”“一积累” 一、力戒对药物“不解”,应做到对药无所不知 二、力戒对病情“盲目”,应做到对病了如指掌 三、力戒人为的“诱惑”,应做到对钱不为所动 一、防药物治疗“无效”,应做到用药方法正确 二、防药物诱导“耐药”,应做到掌握耐药规律 一、积累，在治疗中经常“反躬自省”，总结经验吸取教训 一、安全、有效，防、治耐药菌 大家已经熟悉或应该熟悉的有： 药效学/药动学= PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic T1/2:半衰期 Tmax/h：平均达峰时间/小时 Cmax：平均血药浓度 AUC24：24小时药时曲线下面积（表观面积） MIC50和MIC90＝最小抑菌浓度 MBC＝最小杀菌浓度 AUC24/MIC≥75，（100-125） Cmax/MIC≥8，（8-10） 浓度依赖型抗生素 时间依赖型抗生素 抗生素后效应（Post Antibiotic Effect） 交叉过敏反应 给药安全性 药品不良反应(Adverse Drug Reaction,ADR) 药品不良事件(Adverse Drug Event,ADE) 不良反应的预防 抗生素持效时间 以上内容今天不再重复 着重强调以下几个问题 超过MIC浓度的用药时间40%～50%才有效 防突变浓度(Mutant prevention concentration,MPC) 细菌突变选择窗(Mutant selection window,MSW) 如何判读药敏报告 值得注意和重视的MPC概念： MPC=在接种细菌量为10×10CFU/ml的琼脂平板上用稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度即为MPC=防突变浓度； 以MPC为上限，MIC为下界，这一浓度范围为MSW=细菌突变选择窗：血药浓度在MSW范围内时，敏感菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度MIC时，整体细菌继续生长繁殖，同时促进新的突变耐药株产生 抗菌药物的防突变浓度：血药浓度MPC时可限制突变耐药株的产生，临床疗效好 如何判读药敏试验报告 肺炎链球菌(药敏举例) 试验 药物 药敏测 判断标准 药物 敏感度 试结果 R S 头孢羟氨苄 S 28 ﹤=17 ﹥21 美罗培南 R 15 ﹤=15 ﹥20 舒普深 I 25 ﹤=17 ﹥22 MPC MIC MPC－MIC＝ MSW ＝细菌突变选择窗 二、耐药机制进展与抗生素选择 选择药物，历史上有过许多教训： 50年代，磺胺类药物引起的肾病；链霉素引起的耳聋 60～70年代，庆大霉素引起的耳聋；四环素引起的黄牙；青霉素引起的青霉素耐药菌 到了80～90年代，上述问题得到了遏制，耐药问题又成了头等重要的大事 80～90年代抗生素的数量猛增，诱导的耐药菌株，构成了以下三大问题 ①革兰阴性菌的ESBLs问题； ②肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题； ③其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素） 目前，面临微生物的变异、变迁和抗生素的发展，大大增加了我们为病人选择抗生素的难度 我们的视角