特种设备检验申请单.doc

特种设备检验申请单 编号： 申请单位 联系人 申请单位地址 联系电话 安装单位 联系人 联系电话 维保单位 联系人 联系电话 检验项目 类型： □电梯 □自动扶梯 □液压梯 □杂物梯 □起重机械 □游乐设施 □厂 场 内机动车辆 □锅炉 □压力容器 □压力管道 □其它设备（ ） 检验类型： □安装监检 □改造监检 □维修监检 □定期检验 □其他检验（ ） 检验设备一览表（本栏填写不完可附页） 序号 设备名称 设备型号 设备（制造） 编号 使用证号/ 注册编号 上次检验 日期 希望检验日期 备注 申请人（签字） 日期 签收人（签字） 日期 注：（1）申请单位要求成都市特种设备检验所对上述使用单位设备进行检验，申请单位同意遵守国家特种设备的有关法律法规和技术标准的规定，做好检验检测的准备和有关安全技术保障措施。 （2）成都市特种设备检验所 地址：成都市一品天下大街138号 电话：座机电话号码、座机电话号码 附件二 成都市特种设备检验所 现场检验结束通知单 NO： 受检单位 ：联系人及电话： 我所对贵单位在用的□电梯 □起重机 □厂内机动车辆 □锅炉 □压力容器 □压力管道于 年 月 日进行了检验，检验情况如下： 设备名称 注册代码 单位编号 主 要 存 在 问 题 存在问题 的处理 □　已整改完毕 □　部分项目已整改，未整改的项目已采取相应安全措施，并对设备进行监护使用 设备负责人： 受检单位盖章 年 月 日 对于存在问题请于 年 月 日前整改完毕，并将整改情况按通知单要求进行填写，加盖公章后报回我所。我所将根据存在问题的整改情况□安排复检 □不复检 请贵单位于 年 月 日前到成都市特种设备检验所领取检验报告书。 1、受检单位对检验工作的评价 □满意 □基本满意 □不满意 及签名： 2、设备检验中有无漏检、错判及不负责行为？（□有　　□无） 3、受检单位对检验人员在检验工作中有无接受钱物、吃请、赌博敛财、吃拿卡要或从中谋取私利等不廉洁行为？（□有　　□无） 检验人员 签名 ： 地址：成都市一品天下大街138号 邮政编码：610017 电话：座机电话号码 传真 、座机电话号码 本通知单一式三份：监察机构、检验机构、受检单位各一份。 检验单位盖章 年 月 日 附件三 成都市特种设备检验所发现重大问题告知（报告）表 编号: 受检 单位 单位 地址 邮政 编码 法定 代表人 联系 电话 分管 人员 联系 电话 特种设备生产单位重大问题 □未经许可从事相应生产活动： □不再符合许可条件： □拒绝监督检验： □产品未经监督检验擅自出厂或者交付用户使用： 特种设备使用单位重大问题 被检设 备名称 型号 使用 场所 设备编号或代码 □属非法生产的特种设备： □未办理使用登记： □使用报废的特种设备： □使用存在故障、异常情况经责令改正而未予改正的特种设备： 使用经检验检测判为不合格的特种设备，检验不合格情况为： □使用未经定期检验的特种设备： □作业人员无证上岗： □其他： 受检单位意见： 　受检单位分管人员签名及日期： 检验员签名及日期： 　检验员联系电话： 市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名： 接收时间： 　年 　月 　日 　时 　分 县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名： 　接收时间： 　年 　月 　日 　时 　分 注：本表一式四份，市、县（区）级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份