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太原市科技型小微企业贷款需求表 填报日期： 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 （盖章） （加盖公章） 详细地址 法人代表 联系电话 手机 联系人 职务 手机 E-mail 传真 邮政编码 企业规模 人 大专以上人数 人 研究开发人员 人 经济类型 所属行业 科技认定情况 □高新技术企业 □技术服务企业 □创新型企业 □“双软”认定企业 □其他 成立时间 企业负责人本行业从业年限 注册资本 万元 实收资本 万元 上年度资产总额 万元 上年度资产负债率 % 上年度销售收入 万元 高新技术产品收入 万元 上年度利润总额 万元 投入研究开发经费 万元 股 东 构 成 主要股东名称 实际投资额 出资方式 控股比例 主营业务 有天使投资、创业投资机构入股的予以重点说明 企业简介和经营范围 企业关联 公司情况 □股东公司 家，子公司 家，其他公司 家；□无关联公司。 以往银行贷款情况以及信用记录 □贷款银行 家，□最高贷款 万元；□现有贷款 万元，贷款银行（名称）： ； □贷款是否能按期还本付息：能；不能 二、专利成果及其他可质押资产情况 专利情况 □有 □无 其中 发明专利 项 ；实用新型 项：外观专利 项 实用新型专利 项 其他无形资产 知识产权 □软件著作权登记 项；商标 项，商标名称： □成果鉴定 项 □其他（请注明） 项 应收账款 情况 序号 单位名称 应收账款金额 简要说明 1 应收账款发生时间，预计收回时间 2 3 4 订单情况 序号 订单情况 订单金额 简要说明 1 订单签订时间，预计执行时间 2 3 4 三、信贷需求情况 贷款金额 万元 信贷产品 □流动资金贷款 □固定资产贷款 □其他 期 限 □半年 □1年 □其他 用 途 □流动资金周转 □固定资产项目 □其他 拟采取抵押方式担保方式 □抵押：住宅 办公楼 汽车 □专利质押 □订单质押 □股权质押 □应收帐款 □小额贷款保证保险 □保证 □其他 拟申请贷款的银行 晋商银行小企业金融中心□ 浦发银行太原分行□ 华夏银行太原分行□ 以上三个银行均可□ 拟申请的担保公司 太原高新区中小企业融资担保公司□ 太原市中小企业融资担保公司□ 太原中晋科创融资担保有限公司□ 山西省国信融资再担保有限公司□ 山西省投资集团融资担保有限公司□ 以上5个担保公司均可□