(word)建设工程施工安全评价书范本.docVIP

建设工程施工安全 评价书 监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目负责人： 安全员： 河南省建设厅制 工 程 概 况 工程名称 结构层数 / 工程地点 建筑面积 工程造价 m2 万元 建设单位 施工单位 项目负责人 姓名 安全生产考 核合格证号 施 工 总包单位 安全员 姓名 安全生产考 核合格证号 施 工 分包单位 / 总包单位安全生产许可证号 项目施工许可证号 监理单位 开工日期 竣工日期 年 月 日 年 月 日 施 工 单 位 自 评 序 自检日期 形象进度 得分 其中文明 施工得分 序 自检日期 形象进度 得分 其中文明 施工得分 1 2010.03.26 81.6 16.4 5 2010.08.24 67.4 13 2 2010.04.26 83.2 16.4 6 2010.08.28 84.5 15.8 3 2010.05.26 69.4 7.1 7 2010.09.19 68.8 14 4 2010.07.14 70 14.4 8 各次评价平均分 75.0 其中文明施工平均分 13.9 自评等级 合格 竣工自评意见： 公章 法定代表人签名： 年 月 日 事 故 情 况 伤亡人数 事故 类别 发生时间、简要经过和主要责任 无 无 无安全事故 经济损失 事故 等级 监 理 堕 位 各 阶 段 评 价 记 录 序号 检查日期 形象进度 检查 得分 其中文明 施工得分 评价 等级 备 注 l 2 3 4 5 6 7 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 监 理 单 位 评 价 意 见 公章 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 安 监 站 竣 工 评 价 结 论 监督员： 监督组负责人： 站负责人签名： 公章 年 月 日 填 写 说 明 AQ4.4.9 建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段安全评价情况，再报送施工安全监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，作出施工安全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归人工程竣工验收备案文件。 第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。 监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。 施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况等。