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(word)建设项目排放污染物指标申请表
建设项目排放污染物指标申请表
申请单位（章） 法人代表 项目名称 邮政编码 单位地址 联 系 人
电 话 水污染物 污水排放量（吨/年） 排放去向 清下水排放量（吨/年） 排放去向 污染物名称 COD NH3-N 排放浓度（mg/L） 平均日排量（公斤/日） 年排放总量（吨/年） 说明：
大气污染物 有组织排放废气量
（万Nm3/年） 排气筒数 无组织排放废气
量（万Nm3/年）
排 放
车间数 污染物名称 SO2 烟 尘 粉 尘 排放浓度（mg/Nm3） 排放速率 kg/h 排放总量（吨/年） 说明：
固体废物 固体废物名称 产生量（吨/年） 利用量（吨/年） 处置量（吨/年） 排放量（吨/年） 说明
污染物名称 COD NH3-N SO2 烟尘 粉尘 固废 原有排放总量
（吨/年） 项目新增排放量
（吨/年） 以新带老削减量
（吨/年） 申请排放总量
（吨/年） 排放增减量
（吨/年） 区域总量平衡方案： 排放污染物指标核批
污染物名称 COD NH3-N SO2 烟尘 粉尘 固废 原有排放总量
（吨/年） 项目新增排放量
（吨/年） 以新带老削减量
（吨/年） 批准排放总量
（吨/年） 排放增减量
（吨/年） 区域总量平衡方案： 经办人：
项目所在地环保局（章）
年 月 日 审核人： 签 发： 上一级环保部门复核意见： （公章） 年 月 日
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