(word)建设项目竣工环境保护验收申请表(生态).docVIP

建设项目竣工环境保护 验收申请表 （生态影响为主项目） 项目名称 建设单位 （盖章） 建设地点 项目负责人 联系电话 邮政编码 环保部门 填写 收到验收申请表日期 编 号 国家环境保护总局制  说明 1、本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。 2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4、封面页建设单位须加盖公章。 5、本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。 6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。 表一 项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√） 报告表审批部门、文号及时间 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算 万元 其中环保投资 万元 所占比例 % 实际总投资 万元 其中环保投资 万元 所占比例 % 实际环境保护投资 废水治理 万元 废气治理 万元 噪声治理 万元 固废治理 万元 绿化、生态 万元 其它 万元 报告表编制单位 初步设计单位 环保设施施工单位 开工日期 投入试生产日期 环保验收监测单位 年工作时 小时/年 工程内容及建设规模、年运行负荷量（分别按设计能力和实际能力）： 涉及的环境敏感目标及影响： 表二 环保设施及措施 投资（万元） 落实情况及实施效果 生态影响防护 与恢复措施（设施） 其他环保设施与措施 废水监测结果 排放口编号 污染物 排放浓度 (毫克/升) 执行 标准 排放 总量 允许 排放量 排放 去向 废气监测结果 排放口编号 污染物 排放浓度 (毫克/米3) 执行 标准 排放 总量 允许 排放量 排气筒高度 注;1、生态影响防护与恢复措施（设施）主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护；植被的保护与恢复；资源保护和合理利用（包括土地、水资源）；减少水土流失；土壤质量保护；控制污染的生态影响；生态监测等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等。2、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位为吨/年。3、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。 表三 环保管理措施执行情况： 环境监测措施执行情况： 环保监理措施执行情况： 表四 调查主要结论： 目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施： 建议： 表五 验收组验收意见： 表六 验 收 组 成 员 名 单 姓名 单位 职务、职称 签名 组长 副组长 表七 行业主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 地方环境保护行政主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 表八 负责验收的环境保护行政主管部门意见： 环验[ ] 号 （公章） 经办人（签字）： 年 月 日