慢性心力衰竭治疗建议解读.ppt

慢性心力衰竭治疗建议 临床评估 (一)心脏病性质及程度判断 收缩期心力衰竭的临床表现为：(1)左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40％。(2)有基础心脏病的病史、症状及体征。(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。 1．根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索 2．二维超声心动图(2DE)及多普勒超声检查 3．核素心室造影及核素心肌灌注显像 4．X线胸片 5．心电图 6．冠状动脉造影 7．心肌活检 临床评估 (二)心功能不全的程度判断 1．NYHA心功能分级 2. 6 min步行试验 ：根据 USCarvedilol 研究设定的标准：6 分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰，可作为参考。 (三)液体潴留及其严重程度判断 (四)其他生理功能评价 1．有创性血流动力学检查： 2．血浆脑钠肽(BNP)测定： 3．心脏不同步 心力衰竭一般治疗 一、去除或缓解基本病因 二、去除诱发因素 三、改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性 四、密切观察病情演变及定期随访 五、心肌能量药物的应用问题 辅酶Q10、肌苷、1，6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等不推荐应用 六、注意避免应用的药物 非甾体类抗炎药和 COX－2 抑制剂、皮质激素、Ⅰ类抗心律失常药物、大多数CCB（包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂）。 心力衰竭的药物治疗 Ⅰ、肯定为标准治疗的药物 一、利尿剂 二、ACE抑制剂 三、β—受体阻滞剂 四、洋地黄制剂 Ⅱ、其他药物 一、醛固酮拮抗剂 二、AngII受体阻滞剂 三、钙拮抗剂 四、环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用 利尿剂(Ⅰ类，A 级) 1.所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。 2. 一般应与ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用。 3.氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者.如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米。 4.利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。 5.一旦病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间．仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。 6.每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 ACEI(I 类，A 级) 1.所有的慢性收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭、LVEF40％者，除非有禁忌征或不能耐受。 2. 禁忌征：对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用。以下情况须慎用：(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高[225.2μmol/L(3mg/d1)]。(3)高血钾症(5.5mmol/L)。(4)低血压(收缩压90mmHg)：低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。(5)左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等 3. ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。 ACEI 与 β 受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI 与阿司匹林合用并无相互不良作用，对 CHD 患者利大于弊。 ARB ARB 可用于 A 阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于 B、C 和 D 阶段患者；对于不能耐受ACEI者，可替代 ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗（包括 ACEI）后心衰症状持续存在，且 LVEF低下者，可考虑加用 ARB。 ARB 的各种药物均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。 β受体阻滞剂(Ⅰ类，A 级) 1.适应征：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF40％，病情稳定者，均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。 注意：①. β受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。 ②. NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者，需待病情稳定(4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用。