委托、被委托药品储、配送业务申请书.doc

附件1 受理编号： 委托、被委托药品储存、配送业务申请书 申请单位：（加盖公章） 填报日期： 受理部门： 受理日期： 表一 企业基本情况表 （委托药品储存、配送的药品经营企业填写） 申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 企业名称 注册地址 开办时间 年 月 日 上年度药品 销售额（万元） 《药品经营许可证》编号 发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日 《药品经营质量管理规范认证证书》编号 发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 仓库面积 申请委托范围 被委托 企业名称 许可证或营业执照编号 被委托企业注册地址（住所） 联系人 联系电话 表二 申报材料目录 （委托药品储存、配送的药品经营企业） 编号 材料内容 备注 1 《药品经营许可证》复印件（包括分支机构） 2 《药品经营质量管理规范认证证书》复印件 3 企业情况简介 4 企业人员情况（包括质量管理、验收、养护人员职称/学历情况） 5 信息化管理情况（网络及单据处理、与被委托方建立信息平台情况） 6 委托合同 7 质量保证协议书 8 质量管理制度、记录目录 注：以上材料均需加盖企业公章 表三 企业基本情况表 （被委托药品经营企业填写） 申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 企业名称 注册地址 开办时间 年 月 日 注册资金 （万元） 上年度药品销售额（万元） 《药品经营许可证》编号 发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日 《药品经营质量管理规范认证证书》编号 发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 仓库面积 自有/租用 运输车数量 其中冷藏车数量 委托企业名称 　 经营许可证 编号 委托企业 注册地址 联系人 联系电话 表四 申报材料目录 编号 材料内容 备注 1 《药品经营许可证》复印件（包括分支机构） 2 《药品经营质量管理规范认证证书》复印件 3 企业情况简介 4 企业人员情况（包括质量管理、验收、养护人员职称/学历情况） 5 各仓库平面图及功能分区（注明仓库总面积，常温、阴凉、冷库面积） 6 仓库产权证明或租赁合同 7 物流仓储设施、设备情况 8 运输设备（各类型车辆和冷藏设备）明细 9 计算机信息化管理情况 11 质量承诺书 12 质量管理制度、记录目录 注：以上材料均需加盖企业公章 表五 确认意见表 （用于委托药品储存、配送的药品经营企业和被委托的药品经营企业） 委 托 企 业 情 况 企业名称 注册地址 《药品经营许可证》编号 发证 日期 年 月 日 有效期 年 月 日 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构 负责人 经营方式 经营范围 有无仓库 仓库地址 申请委托范围 被 委 托 企 业 情 况 企业名称 注册地址 《药品经营许可证》编号 发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理 机构负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 仓库面积 自有/租用运输车数量 其中冷藏车数量 确认被委托 药品范围 被委托企业 现场检查情况 经办人意见 签字： 　 年 月 日 确认意见 　　　　　签字： 　　　　年 月 日 表六 企业基本情况表 （被委托的第三方药品物流企业填写） 申请单位： （盖章） 填报日期：