安全生产检测检验机资质_24614.doc

安全生产检测检验机构资质 申 请 书 申请机构： 申请级别： □乙级 填表日期： 国家安全生产监督管理总局制 1.本申请书适用于初次、换证的申请。.本申请书“安全生产检测检验机构”中的“网上申报系统”进行网上申报 3.本申请书一式份，签名之处由签名人签字。 .本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章有效。 .技术服务机构通讯信息： 名 称：安全生产检测技术 联系地址：北京市朝阳区号邮政编码：10002 电 话：010-、 传 真：010电子信箱：@ 一、申请机构概况 名称 地址 邮政编码 传真电话 电子信箱 网址 联系人 职务 固定电话 移动电话 主持工作负责人 职务 固定电话 移动电话 法定代表人 职务 固定电话 移动电话 主管单位名称 法人单位名称 及地址 法人执照(证书) 注册资金 （万元） 初次获得安全生产检测检验机构资质证书号及获得日期 二、申请类型及证书状况 (初次 (换证（原证书号： 有效期至： ） 三、申请机构基本信息 设备设施特点： (固定 (离开固定设施的现场 (临时 (可移动 参加能力活动情况： 最近3年内参加能力共 。 人员及设备设施： 申请机构始建于 年，现有在编人员 名，其中专业技术人员 名（高级职称 名，中级职称 名），注册安全工程师 名，仪器设备 ，设施 ，仪器设备设施原值 万元。 从事与安全生产相关的检测检验工作经历： ： 申请的技术能力： 申请的检测检验领域：((电动机 (变压器 (电器 (仪器仪表 (监控系统 (通风设备 (提升设备 (防坠器 (钢丝绳 (排水设备 (压风设备 (运输设备 (勘探开发设备 (储运设施 (井巷设备 (支护设备 (采掘设备 (非金属制品 (金属制品 (电缆 (救护器材 (煤尘爆炸性 (煤自燃倾向性 (煤与瓦斯突出危险性 (危险品鉴定 (常压储罐 (民爆器材 (烟花爆竹 (特种劳动防护用品 (其他（请说明）： 申请的能力范围：被检对象 项 申请的授权签字人： 名 四、申请机构特殊信息 对分包项目的说明（若有请填写）： 对租用设备、设施、场所的说明（若有请填写）： 已取得国家重点实验室或其他检测资质情况（若有请填写）： 多场所情况的说明（若有请填写）： 五、申请书附表 附表1：申请的检测检验能力范围 共 页附表：仪器设备配置表 共 页附表：标准查表 共 页附表2：申请的授权签字人一览表 共 页 附表2.1：授权签字人申请表 共 附表：查表共 附表：在编人员一览表 共 页 附表：仪器设备设施一览表 共 页附表：参加能力表 共 页 六、随申请书提交的有关资料 1．执照2．组织机构框图 3．平面图4．现行有效的手册和程序文件（） 5．典型项目的检测检验报告6．计量认证合格证书（） 7．从事与安全生产相关的检测检验工作经历8．人员技术职称、注册安全工程师注册证明 9．技术负责人从事与安全生产相关的检测检验工作经历 10．其他资料（如分包单位资质证明、设备等租用协议、已取得国家重点实验室或其他检测资质证明、非标准方法的相关资料等）（若有请提供）(有 (无 七、申请机构声明 1．本机构自愿申请安全生产检测检验机构资质。 2．本机构同意遵守国家相关法律、法规和国家安全生产监督管理总局对安全生产检测检验机构管理的规定安全生产检测检验检测检验。 3．本机构保证本申请书所填写信息均真实、准确。 ．本机构(甲 (乙 级资质申报条件，愿意 申请机构法定代表人（签名）：日 期： 申请机构（盖章） 安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401CH:2011