安全生产检测检验机资质认定申请书.doc

安全生产检测检验机构资质认定 申 请 书 申请机构： 申请级别： 申请日期： 国家安全生产监督管理总局制 申 请 须 知 1.本申请书用计算机打印，签名之处由签名人签字。 2.本申请书有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页共 页。 3.本申请书所选“□”内打“√”。 4.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章有效。 5.本申请书适用于初次认定、增项认定、变更认定、换证认定的申请。 6.本申请书一式二份（一份存受理机关，一份存技术服务机构），并提供电子版本。 7.本申请书中的租用设备是指由申请机构的人员进行操作并对租用的设备进行维护，能控制其校准状态。对于申请机构与设备出租机构是合作关系的情况应属于分包。 8.技术服务机构：中国安全生产科学研究院 联系地址：北京市朝阳区惠新西街17号 邮政编码：100029 电 话：01064941327 01064812560 传 真：01064812560 电子信箱：aqjy@ 网 址： 一、申请机构概况 名称 地址 邮政编码 传真电话 电子信箱 网址 联系人 职务 固定电话 移动电话 主持工作负责人 职务 固定电话 移动电话 法定代表人 职务 固定电话 移动电话 主管单位名称 法人执照(证书)编号/组织机构代码 注册资金 （万元） 初次获得安全生产检测检验机构资质证书号及获得日期 二、申请类型及证书状况 □初次 □增项（原证书号： 有效期至： ） □变更（原证书号： 有效期至： ） □换证（原证书号： 有效期至： ） 三、申请机构基本信息 申请机构设备设施特点： □固定 □离开固定设施的现场 □临时 □可移动 申请机构参加能力验证计划情况： 最近3年内参加能力验证计划共 次，参加检测检验机构间比对共 次。 申请机构人员及设备设施： 申请机构始建于 年，现有在编人员 名，其中专业技术人员 名（高级职称 名，中级职称 名，注册安全工程师 名）。主要仪器设备 台（套），主要设施 台（套），仪器设备设施原值 万元。 申请机构技术能力： 申请的检测检验领域为： 申请的检测检验能力范围：产品/产品类别 项 申请批准的授权签字人： （名） 申请机构从事与安全生产相关的检测检验工作经历： 四、申请机构特殊信息 对检测检验分包项目的说明（若有请填写）： 对检测检验租用设备的说明（若有请填写）： 申请机构已取得国家重点实验室或其他检测检验资质情况（若有请填写）： 申请机构多场所情况的说明（若有请填写）： 五、申请书附表 附表1：申请的检测检验能力范围 共 页 附表2：申请批准的授权签字人一览表 共 页 附表2.1：授权签字人申请表 共 页 附表3：申请机构在编人员一览表 共 页 附表4：仪器设备设施一览表 共 页 附表5：仪器设备/标准物质配置表 共 页 附表6：参加能力验证/检测检验机构间比对一览表 共 页 附表7：检测检验能力变更申请表（需要时填报） 共 页 六、随申请书提交的有关资料 1.营业执照(没有变化时，仅在初次申请和换证申请时提供) 2.组织机构框图 3.平面图 4.现行有效的质量手册和程序文件（初次申请时，并提供最近一次内审和管理评审记录） 5.典型项目的检测检验报告 6.计量认证合格证书 7.申请