抗栓药物在冠心病患者中的合理应用(精选).doc

抗栓药物在冠心病患者中的合理应用 首都医科大学附属北京同仁医院 作者：史旭波 血栓是由纤维蛋白和血细胞组成的，可发生于心血管系统的多个部位，包括静脉、动脉、心脏和微循环。血流动力学因素明显影响血栓中细胞和纤维蛋白的相对含量，因此动脉血栓和静脉血栓的组成并不相同。动脉血栓是在高速血流的条件下形成的，其成分主要为细纤维蛋白丝缠绕的血小板凝块,颜色灰白、质地较硬，称为白色血栓。而静脉血栓形成于血流郁滞区，主要由红细胞和大量散在的纤维蛋白组成，另外还有数量较少的血小板，称为红色血栓。中等血流速度区的血栓由红细胞、血小板以及纤维蛋白混合组成，称为混合血栓。而纤维素性血栓多见于微循环血管内，主要由纤维素构成。 血小板活化与凝血系统激活在冠状动脉血栓形成过程中具有重要作用，这两个基本机制在体内紧密联系，因为凝血系统激活后产生的凝血酶，是一个强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将促进凝血过程。抗栓治疗应针对凝血酶和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。临床上最常使用的抗血小板药物包括阿司匹林、ADP受体拮抗剂（噻氯匹定、氯吡格雷）和血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（阿昔单抗等）；使用最多的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、水蛭素及其衍生物、口服抗凝药物华法林等。抗凝剂和血小板功能抑制药能够有效地预防和治疗冠状动脉血栓形成，而且临床试验的结果也表明这两类药物都显著的疗效。 第一节 冠心病患者的抗血小板治疗 一、血小板的粘附、激活、聚集 血小板在维持血管完整性方面起着关键性的作用。血管受损后，血小板通过vWF立即粘附于所暴露的内皮下成份。血小板-血管内皮的相互作用引起了包括血小板激活的一系列反应。血小板激活后通过释放颗粒成份，趋化更多的血小板，最终形成一层血小板膜黏附于受损的血管表面，随后血小板之间相互联结，发生血小板的聚集。聚集的血小板逐渐增多直至出血停止。血小板激活后形态发生明显变化，膜磷脂蛋白结构发生改变，以提供最有效的膜表面供凝血因子进行凝血反应。血小板聚集是由血小板膜GPIIb/IIIa受体介导的，通过纤维蛋白原将血小板联接在一起而形成血栓的骨架。GPIIb/IIIa受体除了其在血小板聚集方面的主要作用外，它亦参与血小板的粘附。形成富含血小板的白栓子是血管损伤后最初的止血反应，然后纤维蛋白交织在血小板骨架间形成一种细网，其间网罗有白细胞和大量的红细胞，最后形成不渗透的牢固的栓子。 二、抗血扳药物的作用特点 1．阿司匹林 大量临床试验已证实了阿司匹林在心血管疾病治疗中无可争议的地位。阿司匹林通过使环氧化酶失活，而抑制血小板激活剂血栓素A2的合成。体内共有两种环氧化酶，环氧化酶-1和环氧化酶-2。血小板中只有环氧化酶-1，由于血小板是无核细胞，没有重新合成还氧化酶的能力，一旦酶的活性被抑制，其作用可持续至血小板的整个寿命周期。环氧化酶-2存在于内皮等有核细胞中，介导前列环素的合成，阿司匹林对此酶也有抑制作用，但内皮细胞具有重新合成该酶的能力，因此常规剂量下的阿司匹林对具有抗栓作用的前列环素的表达影响较小。血栓素A2只是90多种血小板激活剂中的一种，因此一般认为阿司匹林是一种相对弱的血小板拮抗剂。 阿司匹林口服后迅速被胃及小肠吸收，大约30-40分钟血浆浓度达到高峰。肠溶制剂需3-4小时血浆浓度方可达到高峰。血浆半衰期大约15-20分钟。尽管阿司匹林迅速从血液循环中消失，但一旦作用于血小板，其对环氧化酶的抑制是持久的，除非有新的血小板合成。循环的血小板每日更新约10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常。 临床上有一部分患者应用标准剂量的阿司匹林却无明显疗效，仍有血栓事件发生。这样就提出一个问题，是否这些病人存在阿司匹林抵抗。准确定义阿司匹林抵抗是一个难题，没有100%有效的药物，人们并未期盼阿司匹林可以防止所有的血栓事件，但是应该明确哪一部分病人应用阿司匹林时疗效较差，这些病人可能存在阿司匹林抵抗。对于服用阿司匹林而再次发生血栓事件的情况有几种解释。即使阿司匹林有效地抑制了血栓素A2介导的血小板聚集，阿司匹林已经起到了“治疗效果”，但是体内还有其他因子可以激活血小板，这些因子如果有足够量，就可以超过阿司匹林的抑制作用，导致血小板的激活；此外，因为病人体内血小板激活程度的差异，有时需要超过常规剂量的阿司匹林才能达到治疗效果；最后，由于某些原因，一些患者可能存在一过性或持久性的阿司匹林抵抗现象。出现阿司匹林抵抗现象的确切机理目前尚不十分清楚，报道的发生率为8-26%。 适当的阿司匹林治疗剂量一直是人们争论的问题。极小剂量的阿司匹林，20-40毫克/天，就能抑制78%以上血栓素A2的