心血管造影常用对比剂理化性质.pptx

心脏常用对比剂理化性质及其不良反应河北工程大学附属医院介入室 李涛近些年来，心血管病介入诊疗技术在我国发展迅速，碘对比剂的应用随之越来越广泛，其安全使用及合理选择也逐渐受到重视。 心血管介入诊疗中碘对比剂使用的基本原则： 禁忌证1．绝对禁忌证有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用碘对比剂。甲状腺功能亢进正在治疗康复的患者，应咨询内分泌科医师是否可以使用碘对比剂。2．应慎用碘对比剂的情况(1) 肺及心脏疾病：肺动脉高压、支气管哮喘及心力衰竭患者，建议使用等渗或相对低渗对比剂，应控制对比剂剂量并避免短期内重复使用对比剂。(2) 分泌儿茶酚胺的肿瘤：对分泌儿茶酚胺的肿瘤或怀疑嗜铬细胞瘤的患者，建议在血管内注射碘对比剂前口服α及β肾上腺受体阻滞剂，必要时静脉注射α肾上腺受体阻滞剂。(3) 妊娠和哺乳期妇女：碘对比剂可以用于孕妇且不影响哺乳。但孕妇使用对比剂，胎儿出生后应注意其甲状腺功能。(4) 骨髓瘤和副球蛋白血症：此类患者使用碘对比剂后易发生肾功能不全，应谨慎选择对比剂并充分补液对患者水化。(5) 重症肌无力：碘对比剂可能使此类患者症状加重。(6) 高胱氨酸尿：碘对比剂可引发此类患者血栓形成和栓塞。(7) 有含碘药物、食物过敏史：应注意发生碘对比剂过敏的可能。 碘过敏试验目前临床应用的碘对比剂主要是非离子型对比剂，过敏的现象极为少见，但也有个别严重过敏甚至过敏性休克的病例。大规模临床调查研究显示，碘过敏试验没有预测不良反应发生的价值，反而可以导致严重的不良反应发生。2005年版《中华人民共和国药典临床用药须知》已将碘过敏试验内容删除。目前国内外相关的指南和共识均不推荐在血管内注射碘对比剂之前进行碘过敏试验。对比剂存放及处理对比剂存放条件必须符合产品说明书要求，使用前建议加温至37℃，以降低粘滞度。 对比剂使用剂量碘对比剂的用量和毒副作用密切相关，在保证造影质量和手术操作的前提下，应尽量减少对比剂的剂量，避免大量、快速和连续推注对比剂。对于慢性闭塞或复杂多支血管病变，对比剂总量最好控制在300~400ml以内，并给予充分的水化疗法。对肾功能不全患者，接受的对比剂总量不应超过其基础肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）毫升数的2倍，也可以参考Cigarroa计算公式：5ml×体重（kg）／血清肌酐SCr（mg/ml）。尽量避免短时间内重复使用碘对比剂，如确有必要，建议2次碘对比剂重复使用间隔时间≥7天。对比剂不良反应的发生机制及处理原则 发生机制碘对比剂的不良反应可分为特异质反应及物理-化学反应。前者与对比剂的结构和患者本身的体质有关，后者与对比剂的剂量和理化性质有关。1）特异质反应碘对比剂反应中的荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降及突然死亡等变现均属特异质反应，可能与肥大细胞释放组胺、抗原抗体反应及胆碱能作用等有关。物理-化学反应碘对比剂反应中常见的潮红、发热及局部疼痛等属物理-化学反应，主要与对比剂的渗透压、电荷、粘滞度及化学毒性有关。高渗透压导致血管内皮、红细胞等受到损害，造成血容量增加，并产生肾毒性及心脏毒性。离子型对比剂会扰乱体内电离环境和电解质平衡；而且能与体内生物大分子结合，化学毒性很大。对比剂的粘滞度高会影响肾血流，并对肾小管形成直接的堵塞作用。处理原则1）预防：建议使用非离子型碘对比剂，注意控制对比剂使用剂量。目前尚无确切证据表明预防性用药可以降低过敏反应或不良反应的发生率，故不推荐预防性用药。但临床上也有个别患者首次使用对比剂时发生过敏性休克，再次使用对比剂前预防性应用抗过敏治疗避免了严重过敏。2）不良反应处理措施：对于轻微的不良反应，可对症治疗。对于出现气管、支气管痉挛，喉头水肿或过敏性休克等症状者应立即根据情况使用肾上腺素、阿托品、抗组胺药（如异丙嗪）、糖皮质激素类药物（如地塞米松）等，并适当补液，必要时进行心肺复苏。3）水化治疗2007年欧洲心脏病学会《非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》中指出，在血管造影和/或血管成形术前后进行水化是降低对比剂肾病（contrast-induced nephropathy, CIN）发生风险最有效的措施。水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而起到对肾脏的保护作用。目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。方法：从使用对比剂前12h至使用后6~24小时给予等渗盐水持续滴注（1.0~1.5ml/kg/h），最大量100ml/h。保持尿量75~125ml/h。心功能不全患者要注意补液速度，避免诱发心力衰竭加重。有学者提倡心衰患者口服补液与静脉补液相结合，但口服补液的其效果尚未得到证实。4）控制对比剂剂量控制对比剂的剂量需要操作者熟练地掌握血管解剖结构和器械的操作，争取以最少的