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住院单
清涧县新型农村合作医疗 卫生院住院单
住院号: 姓
名 性
别 年
龄 职
业 籍贯 省 县 乡(镇) 村 联系人
的姓名 详细
地址 合疗
证号 身份证或
户口证号 入 院 出 院 年 月 日 时 该同志已经医师签准于 年 月 日出院,请给结算所有费用。下面是住院医疗费 诊断: 千 百 十 元 角 分 药 费 注射费 化验费 科 床 透视费 预 交 款: 处置费 医师签字: 通知人 注
清涧县新型农村合作医疗 卫生院住院单
住院号: 姓
名 性
别 年
龄 职
业 籍贯 省 县 乡(镇) 村 联系人
的姓名 详细
地址 合疗
证号 身份证或
户口证号 入 院 出 院 年 月 日 时 该同志已经医师签准于 年 月 日出院,请给结算所有费用。下面是住院医疗费 诊断: 千 百 十 元 角 分 药 费 注射费 化验费 科 床 透视费 预 交 款: 处置费 医师签字: 通知人 注
清涧县人民医院住院单
门诊号 住院号 姓
名 性
别 年
龄 职
业 籍贯 省 县 乡(镇) 村 联人姓
系的名 详细
地址 入 院 出 院 年 月 日 时 该同志业经医师签准于
年 月 日
出院请给结算所有费用下面是住院医疗费 诊断: 千 百 十 元 角 分 科 床 药 费 预 交 款 注射费 化验费 透视费 医师
签字 处置费 通知人 注:
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门诊号 住院号 姓
名 性
别 年
龄 职
业 籍贯 省 县 乡(镇) 村 联人姓
系的名 详细
地址 入 院 出 院 年 月 日 时 该同志业经医师签准于
年 月 日
出院请给结算所有费用下面是住院医疗费 诊断: 千 百 十 元 角 分 科 床 药 费 预 交 款 注射费 化验费 透视费 医师
签字 处置费 通知人 注:
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