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羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism 广东医学院附属医院妇产科 王明蕊 羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。 羊水栓塞的发病率为4～6/10万 死亡率高达60%以上 羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征” * 概念 污染羊水中的有形物质进入母体血循环 羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件 高龄初产妇和多产妇、 宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素 * 病因 * 病理 生理 弥散性血管内凝血(DIC) 羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生 急性肾衰竭 由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭 肺动脉高压 羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压 过敏性休克 羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，导致过敏性休克 羊水栓塞起病急骤、临床表现复杂 多发生于分娩过程中 典型病例三阶段通常按顺序出现 不典型者病情发展缓慢，症状隐匿 * 急性 肾衰竭 DIC 引起的 出血 心肺功能 衰竭和休克 临床表现 心肺功能衰竭和休克 产妇突感寒战、呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、血压急剧下降、心率加快、肺底部湿啰音；病情严重者，于数分钟内死亡 * 临床表现 DIC引起的出血 凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克 * 临床表现 急性肾功能衰竭 患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害 * 临床表现 * 诊断 凝血机制障碍 急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止 血压骤降或心脏骤停 诱发子宫收缩、宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后 病史及临床表现 血涂片查找羊水有形物质 床旁胸部X线摄片 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 与DIC有关的实验室检查 * 诊断 辅助检查 尸检 肺水肿、肺泡出血 主要脏器及心内血液查到羊水有形物质 * 诊断 治疗 防止肾衰竭 抗休克 防止DIC 纠正呼吸循环功能衰竭 改善低氧血症 抗过敏 一旦怀疑 立即抢救 供氧，保持呼吸道通畅 抗过敏：立即给予大剂量糖皮质激素 解除肺动脉高压 盐酸罂粟碱：首选 30-90mg+GS20ml iv 阿托品 氨茶碱 酚妥拉明 * 治疗 抗休克 补充血容量：低分子右旋糖酐-40 升压药物：多巴胺，间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花甙丙 * 防治DIC 肝素钠 凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原 抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸，补充纤维蛋白原2-4g/次、时其浓度达1.5g/L 治疗 预防肾功能衰竭 用呋塞米20～40mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注 预防感染 广谱抗生素预防感染 产科处理 第一产程发病行剖宫产终止妊娠 第二产程发病行阴道助产结束分娩 若发生产后出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除 * 治疗 病例 患者吴某，36岁，G2P1，因“停经39周，腹痛1小时”于2014-3-6 10:30入院。 入院查体：生命征稳定，心肺听诊未闻及异常，专科检查：宫缩强，45”/1-2’，胎心152次/分，阴查：宫口开全，胎先露S+2。 入院后情况：做好接生准备，于10:45顺产一活男婴。产后患者呛咳一声后诉胸闷，随即血压下降，阴道流血增多。 问： 1.考虑什么原因导致患者阴道流血及血压下降？ 2.出现该情况的可能病因？ 3.如何处理？