危重病情判断与急.ppt

危重病情判断与急诊症状学 本讲内容 一、病情判断的概念与方法 二、国外病情判断现状 三、四条线： 即死与非即死 致命与非致命（七大生命指征） 器质性与功能性 传染与非传染 四、急诊症状学： 呼吸困难、意识障碍、腹痛 胸痛、 晕厥、 抽搐、 紫癜 第一篇 病情判断的概念与方法 【概念】 一、基本技能、首要临床工作 二、未预料死亡属医疗不良事件 三、超早期心肺复苏 充分认识早告知的重要性 本讲的初衷—早告知 充分认识亲人死亡，对家属的精神打击 精神打击可作出许多过激行动，抢病历、设灵堂 精神打击可扩大司法事件，到处告状 病情估计不足 女 25岁，发热20天，门诊5次，收住院 病史：发热（40℃），寒战，咳嗽，少痰，咽痛 96年甲亢中药治愈 体征：37.5℃，扁桃Ⅱ、甲状Ⅱ，颈结 1.5cm 首次病程：感冒；病例：急性支气管炎 化验：Hb 10g， 血沉 40 CRP 5.6 ALT 257 AST 508 LDH 900 Υ 22.2%，乙肝HBsAB960 B超：颈部多个淋巴结 CT: 纵膈有1个稍大淋巴结 阴性：血培养，肥达氏，免疫学，病毒学 治疗：来立信2天；改头孢； 病情：1-3天 39-40 4-5天 37.5 6-7天 正常 8天 39 9天 40 10天 43, 抽搐，休克， 死亡 临床诊断：淋巴瘤、脑干脑炎、SBE 尸检：排除淋巴瘤、SBE、脑干脑炎 诊断不明 家属：抢病历；到处请专家鉴定；挑毛病 省级鉴定：一级甲等医疗事故，次要责任 沟通不够 某地司法鉴定中心： 病情估计不足，5次门诊才收住院 入院后考虑轻症疾病 最重要的病情判断—死亡 其实，在许多情况下，医生不知道病人会死，以致措施不力。同时要判断 会不会死？即死？1-2小时？ 只有医生心中具有这种理念，才能作出 正确决策、果断的急救措施 正确的告知。使家属对死亡有心理准备 死亡的四种形式 二、未预料死亡 在高收入的国家里，未预料死亡属医疗不良事件 属医疗不良事件 在未预料死亡病例的诊治中，往往存在 对危重征象认识不足 对病情未能吃透，是有经验教训可总结的。 “有过失”与“无过失”的不良事件 实例 男23 民工。腹部被踢 2 小时后，腹痛急诊 B超，肝肾间隙有积液 2.5-5.5 cm。 持续疼痛；2次叫大夫未看； “没有事” 回住处24小时后死亡 尸检：肠穿孔，感染中毒性休克。 “真没有想到，这个病人会死亡？” 三、超早期心肺复苏 心肺复苏——心脏骤停。国际上有人提出，要把心肺复苏前移，在心脏骤停前应及早 识别骤停前危重征象，及早救治 在国外许多医院 制定具体指标，如呼吸40次/分 制定危重征象指征；全员教育；使一线医务人员掌握这些简单的指标 方法 生命指征及计分法 临床征象（症状与体征） 危重程度分级（表1上） 各种征象的危重程度（表1下） 危症：窒息、昏迷、紫绀、瘀斑 危、重症： 意识障碍、呼吸困难、偏瘫/截瘫、呕血、便血、咯血、腹膜炎、心动过速、哮鸣音、喉鸣、多发创伤、无尿/少尿、视力丧失 危、重、轻症 发热、头痛、胸痛、腹痛、晕厥、眩晕、阴道出血 重症 黄疸、关节肿痛、呕吐、腹泻 第二篇 国外现状与方法 院内急救小组 Emergency Medicine Team, EMT 迅速急救小组；跨科抢救小组； 澳大利亚、英国、美国、加拿大 伦敦卫生局；英国皇家医学会； 识别危重症—临床征象＋生命计分 院内急救小组 一医一护 24小时待命 早期预警计分 Early Warning Score, EWS 澳大利亚，英国 悉尼2000研究 利用早期联合危重征象预测院内死亡—— SOCCER研究（危重征象与急救） Combinations of early signs of critical illness predict in-hospital death -the SOCCER(signs of critical contions and Emergency responses