危重病人血流动力学监测.pptx

ICU血流动力学监测 监护病房医生的有力武器 镇静镇痛 机械通气 血流动力学监测与液体复苏 营养支持 CRRT 抗生素 抗凝与凝血功能监测 什么样的病人需要监测？ 麻醉中 围手术期 老年患者 失血 创伤 烧伤 感染 基础疾病、心脏功能 为什么需要监测？ 为什么需要监测？ 需要监测什么？ 神志心理（镇静） 代谢营养（血糖、乳酸） 呼吸氧合（RR、血气） 肾脏尿量（尿量、尿比重） 凝血及微循环（皮肤、穿刺） 肝脏肠道（皮肤、消化、腹围） 感染免疫（体温、皮肤） 监测的目的 血流动力学（临床可见） 氧合、氧供、氧摄取、氧代谢 器官灌注与代谢 器官功能（临床可见） 监测的关键 氧 代谢 微循环 功能 大循环 血流动力学监测 监测的意义 随时提供 准确性 连续性 治疗中的连续评估 怎样去监测 目标决定（大循环、代谢、微循环） 途径（动脉、静脉） 方法（有创、无创） 解读（疾病变迁、叠加） 替换（PiCCO－PCWP） 这就是休克——问题很严重！！ 病 例 患者宋某，男，64岁 主诉：腹泻，便秘相交替半年。 入院诊断：结肠癌 2006年12月4日行部分降结肠，乙状结 肠切除，直肠闭锁，降结肠造瘘术 术后第二天：HR 130次/分；BP 150/90mmHg RR 28次/分；SpO2 91%（FiO2 40%) T 39oC；Glu 15 mmol/L 请相关科室会诊 循环科：患者既往无心脏病史，心电图提示为窦速，无ST-T改变，考虑为多方面因素所 致，可应用降心率药，复查超声，胸片 呼吸科：患者发热，双肺少许湿啰音，不除外肺炎，完善胸片、血气检查，加强抗感染 请相关科室会诊 内分泌科：患者既往无糖尿病史，入院空腹血糖 正常，考虑为应激性高血糖，可监测 血糖，应用胰岛素将血糖控制在 10-15mmol/L 感染科： 考虑存在腹腔感染，加强抗感染 12小时后 神志恍惚，血压80/40mmHg，收入ICU病房 WBC 2.2×109/L, s/st 92%，Hb165g/L ALB18g/L TBil 62.2mol/lL PLT 51×109/L Cr 251umol/l 氧合指数130mmHg Lac 5.8 BE-11.1 Svo230% CVP3cmH20 APACHE-Ⅱ评分 24分 诊断：结肠癌术后 感染性休克 MODS 处理中－－各种监测及支持 面 条 综 合 征 ICU常用的血流动力学监测 血流动力学监测 血液动力学监测是获得体循环和肺循环的各种压力、流量参数。这些数据可以用来诊断和治疗。 无创伤性:血压(NIBP)监测、心脏超声心动图检查、心电图(ECG)、心电监护 创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、动脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。 三个要素 血管张力 心脏功能 血管内容量 不停流动的泵循环系统 动脉压力监测 动脉压监测 体循环动脉压是最常测定的血液动力学参数。 动脉压可以通过动脉置管有创监测，也可以通过传统的袖带来无创监测。有创的最精确。 另外，有创监测可以在床边与ECG同步显示动脉压曲线。两者联合起来可以提供心脏的电活动和机械功能状况以及外周循环状态。 无创动脉压力 有创动脉压力 有创动脉血压 ：大多限用于监测血压不稳定的低血压或休克病人。最常选用的动脉为左侧桡动脉，也可用肱动脉或腋动脉、股动脉。 和动脉穿刺一样，因为桡动脉处有尺动脉与之形成动脉环故是首选。通过穿刺或外科切开置管。 动脉置管除了能监测血液动力学外，还能抽动脉血标本，不需穿刺抽取。 有创动脉血压监测的方法 穿刺 测压系统的准备 压力传感器的连接 测压系统的通畅及冲洗 调零 测压 正常动脉压波形 波形分析 和心动周期一样，动脉波也分成两个时期：收缩期和舒张期。从压力上讲，收缩期开始主动脉瓣开放，那时动脉压达到其收缩峰压，随后随着血液被射入主动脉，其波形慢慢降低。一旦心室内压力低于主动脉内压力，心室收缩期结束，主动脉瓣关闭，就是波形上的重波切迹。然后动脉压力逐渐下降直到下一次收缩期开始。主动脉和大动脉的弹性张力所具备的潜在能力使得舒张期的血管仍有持续的血液流动。 正常的动脉压波形包括以下压力：收缩压、舒张压，脉压差、平均压。 收缩压是动脉压的峰值 舒张压是动脉波形的最低点 脉压差是收缩压和舒张压之间的差 平均压是整个心动周期的平均压力 平均压也可以通过以下公式计算MAP=（SP+DP*2)/3 异常动脉压波形 中心静脉压力监测 中心静脉压（CVP）的测定