三级医院评审标准中需医务科监管的内容.doc

三级医院评审中需医务科监管的内容 监管内容 标准中的位置 第一章 坚持医院公益性 1、对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查 1.2.3.1（P10） 2、（★）对对口支援工作监督管理， 1.3.1.1（P12） 3、对急诊绿色通道实施情况定期督导检查 1.3.4.1（P14） 4、对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价 1.3.6.1（P15） 第二章 医院服务 5、对患者入院、出院、专科服务管理工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 2.4.1.1（P31） 6、对急诊入院服务工作（包括危重患者应先抢救并及时入院等）进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 2.4.2.1（P31） 7、对为患者提供办理入院、出院手续个性化服务进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 2.4.2.2（P31） 8、对转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息等连续医疗服务情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 2.4.3.1（P32） 9、（★）对“患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现”进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 2.6.1.1（P34） 10、对“医务人员应向患者或近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，且说明内容有记录” 进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 2.6.2.1（P34） 11、对医务人员维护患者合法权益、履行知情同意及告知等工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 2.6.3.1（P34） 12、对医务人员保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰等工作进行监督检查 2.6.5.1（P35） 13、对“首诉负责制”工作落实情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 2.7.1.1（P36） 14、（★）对相关人员医疗纠纷案例教育及妥善处理医疗纠纷工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 2.7.1.2（P36） 15、对为患者提供就诊接待、引导、咨询服务情况及“首问负责制”的实行进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 2.8.1.1（P38） 16、对保护患者的隐私设施和管理情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 2.8.4.1（P39） 监管内容 标准中的位置 第三章 患者安全 17、（★）对诊疗活动中“查对制度”的执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3.1.2.1（P41） 18、对关键流程患者识别措施及转科交接登记制度落实情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3.1.3.1（P41） 19、对使用“腕带”作为患者身份标识情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3.1.4.1（P42） 20、对开具医嘱相关制度和规范的落实情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3.2.1.1（P42） 21、对紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度和流程落实情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3.2.2.1（P42） 22、对临床危急值报告制度处置流程的落实情况（包括重要的检查（验）结果等报告范围）进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3.2.3.1（P43） 23、对手术患者术前准备相关管理制度（如择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱）的落实情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3.3.1.1（P43） 24、对手术部位识别标识制度与工作流程落实情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3.3.2.1（P44） 25、（★）对手术安全核查与手术风险评估制度与流程落实情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3.3.3.1（P44） 26、（★）统一收集、核查医疗安全（不良）事件，并向相关机构上报，且对医疗安全是（不良）事件有分析并采取防范措施 3.9.1.1（P50） 27、对患者参加医疗安全活动进行监管，有定期检查、总结、反馈，并提出整改措施 3.10.1.1/3.10.2.1 （P51） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 28、对医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施落实情况进行监管，有定期（每季至少一次）检查、分析、反馈，有改进措施 4.2.1.2（P55） 29、对医疗质量管理制度（重点是核心制度），及医务人员对本岗位相关制度掌握和落实情况进行监管 4.2.2.2（P56） 30、对患者安全目标落实情况进行检查、总结、反馈，有改进措施 4.2.4.2（P57） 31、对医疗技术管理进行监管 4.3.1.1（P59） 32、对医疗技术的实施履行全程监管 4.3.1.2（P60） 33、对医疗技术管理制度（如医疗技术分类管理）的落实情况进行监管 4.3.2.1（P60）