不稳定性心绞痛临床路径表单.doc

不稳定性心绞痛临床路径表单 适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10-14天 实际住院日： 天 时间 入院第1天 入院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 □ 描记并评价“18导联”心电图 □ 各项相关化验 □ 胸片、B超、彩超等检查 □ 常规药物治疗 □ 病历、病程记录、各项知情文件书写 □ 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 根据病情复查心电图及相关化验 □ 常规药物治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 低脂饮食 □ 心电监测 □ 吸氧 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ β阻滞剂 □ ACEI（不耐受者可选用ARB） □ 硝酸酯类药物 □ 低分子肝素钙 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱： □ 心电图 □ 各项相关化验 □ 胸片、B超、彩超等检查 长期医嘱： □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 低脂饮食 □ 心电监测 □ 吸氧 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ β阻滞剂 □ ACEI（不耐受者可选用ARB） □ 硝酸酯类药物 □ 低分子肝素钙 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱： □ 根据病情复查心电图及相关化验 主要护理工作 □ 不稳定性心绞痛护理常规 □Ⅰ级护理 □ 吸氧、心电监测、静脉抽血 □ 描记“18导联”心电图 □ 常规治疗 □ 指导家属办理“入院手续”等工作及各项入院宣教、健康教育 □ 不稳定性心绞痛护理常规 □Ⅰ级护理 □ 常规治疗 □ 指导、协同患者完成各项检查 病情 变异 □无 □有，原因： 1. □无 □有，原因： 1. 护士 签名 医师 签名 1 时间 入院第3天 住院第4-7天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房：根据病情调整诊疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情复查心电图及相关化验 □ 常规药物治疗 □ 上级医师查房：根据病情调整诊疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成日常病程记录 □ 根据病情复查相关化验及检查 □ 常规药物治疗 □ 根据病情停止吸氧及心电监测 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 低脂饮食 □ 心电监测 □ 吸氧 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ β阻滞剂 □ ACEI（不耐受者可选用ARB） □ 硝酸酯类药物 □ 低分子肝素钙 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱： □ 根据病情复查心电图及相关化验 长期医嘱： □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 低脂饮食 □ 心电监测（根据病情选择） □ 吸氧（根据病情选择） □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ β阻滞剂 □ ACEI（不耐受者可选用ARB） □ 硝酸酯类药物 □ 低分子肝素钙 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱： □ 据病情复查相关化验及检查 主要护理工作 □ 不稳定性心绞痛护理常规 □Ⅰ级护理 □ 常规治疗 □ 指导、协同患者完成各项检查 □ 不稳定性心绞痛护理常规 □Ⅰ级护理 □ 常规治疗 □ 指导、协同患者完成各项检查 病情 变异 □无 □有，原因： 1. □无 □有，原因： 1. 护士 签名 医师 签名 2 时间 住院第8-10天 住院第11-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房与诊疗评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成日常病程记录 □ 预防并发症 □ 根据病情复查相关化验及检查 □ 常规药物治疗 □ 上级医师查房，确定患者是否可以出院 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成日常病程记录 □ 治疗效果、预后和出院评估 □ 康复和宣教 如果患者可以出院： □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如患者不能出院： □ 请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 低脂饮食 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ β阻滞剂 □ ACEI（不耐受者可选用ARB） □ 硝酸酯类药物 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 活血化瘀及营养心肌等药物 临时医嘱： □ 据病情复查相关化验及检查 长期医嘱： □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ Ⅱ级护理 □ 低脂饮食 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ β阻滞剂 □ ACEI（不耐受者可选用ARB） □ 硝酸酯类药物