右美托咪定在自身免疫性脑炎的应用体会.ppt

* 本套幻灯为病例征集模板，仅供参考。参赛人员可根据病例情况调整内容及顺序。 右美托咪定 用于自身免疫性脑炎患者镇静治疗效果体会 姓名：黎杰 医院：解放军总医院 科室：神经内科  简介及主诉 患者男性，26岁。 因“发作性意识丧失，伴肢体抽搐17天，发作性左侧口角抽动11天”收住入院。 现病史 患者于2015-6-8日无明显诱因出现意识丧失，四肢抽搐，持续约30min左右，查头颅MRI未见异常，脑电图检查未见异常，并于2015-6-9，2015-6-10再次分别出现上述类似发作，当地医院按“癫痫”治疗，2015-6-14日患者在于家属沟通过程中突然出现双眼左侧凝视，左侧口角歪斜，持续1min恢复正常，1天之内发作数十次，其后上述情况发作越来越频繁，持续时间延长。 现病史 于06-17转入我院急诊科，行腰穿检查提示颅压高，病毒学检测未见明显异常，给予脱水降颅压、抗病毒、抗癫痫、镇静等处理，未见好转，患者呈癫痫持续状态表现，06-19再次复查腰穿查血+脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测提示血和脑脊液抗NMDAR-IgG（++）。给予丙种球蛋白治疗，急诊以“继发性癫痫：自身免疫性脑炎”收入我科，入科后仍表现为癫痫持续状态，并间断有烦躁，大喊大叫等表现，给予咪达唑仑持续镇静治疗。 既往史 既往2007年左右，头部被钢管砸伤。 长期大量吸烟饮酒史 否认出生发育异常，否认家族中有类似癫痫发作病史，否认手术史，无药物及食物过敏史 大内科查体 身高：170cm,体温36.5℃，脉率106次/分，呼吸18次/分，血压163/103mmHg,血氧：98% 双肺呼吸音未闻及啰音；律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音；腹部平软；双下肢无浮肿 * * 神经系统专科查体 镇静状态，对外界刺激无反应，间断有双眼左侧凝视、左侧口角抽搐、四肢抽动等表现，查体欠合作。 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，眼球运动不配合。余查体不配合 四肢肌张力可，四肢肌力查体不配合，四肢深浅感觉查体不配合，四肢反射未引出，双侧病理征未引出， 颈软，无抵抗 自身免疫脑炎相关抗体筛查（2015-06-19） 辅助检查 颅脑MRI+MRA(2015-06-11 当地人民医院)未见异常。 心脏超声（2015-06-11 当地人民医院）未见异常。 脑电图（2015-06-14 当地人民医院）正常范围脑地形图。 头颅MRI平扫+增强（2015-06-25 我院）左侧小脑半球散发异常信号，符合自身免疫性脑炎改变。 头颅MRI（2015-06-25本院）左侧小脑半球散发异常信号 头颅MRI（2015-06-25本院）左侧小脑半球散发异常信号 入院诊断 继发性癫痫：自身免疫性脑炎 治疗方案 留置胃管，TPF胃管注入 留置尿管 应用约束带 右侧锁骨下大静脉置管 持续心电监护 经鼻腔、口腔吸痰 冰毯机持续物理降温 治疗方案 给予咪达唑仑与地西泮交替持续镇静治疗 给予甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压治疗 给予注射用苯巴比妥、丙戊酸钠、左乙拉西坦等抗癫痫治疗 给予地塞米松20mg抗炎治疗 给予奥美拉唑抑酸、保胃治疗，多烯磷脂酰胆碱保肝，氨溴索化痰，头孢他啶预防感染 治疗经过 患者入院后在给予持续镇静治疗的基础上频繁出现双眼左侧凝视、少量自发言语，左侧口角抽搐，左上肢旋后样扭动， 治疗经过 07-01复查动态视频脑电图 治疗经过 患者间断有四肢屈曲样发作，每次持续时间大概20-30min,并继续给予咪达唑仑持续镇静，地西泮临时静推等治疗，并于2015-7-6给予500mg激素冲击，阶梯减量，患者在激素冲击治疗第一天时未出现明显抽搐发作，其后再次出现咀嚼动作增多，每天均有间断四肢抽搐发作。07-11日给予加用丙泊酚镇静，速度40mg/h,持续心电监护监测血氧、呼吸变化。 治疗经过 07-12患者再次出现咀嚼动作多，四肢不自主抽搐，精神烦躁，完善气管插管+呼吸机辅助呼吸，给予丙泊酚100mg/h，盐酸右美托嘧啶60ug/h,并临时给予冬眠合剂镇静，患者连续两日未出现肢体抽搐发作。 07-14后患者仍间断出现四肢抽动，口角咀嚼动作增多，其后逐渐将丙泊酚加量至250mg/h，盐酸右美托咪定加量至100ug/h，并给予咪达唑仑25mg/h与地西泮30mg/h交替进行，患者仍间断有肢体抽搐发作。 (长时间使用咪唑与安定后造成患者口鼻持续出现粘液，随逐渐递减咪唑与安定，直至停止使用，最后完全改为丙泊酚与右美的联合镇静) 治疗经过 07-13再次复查自身免疫相关抗体： 治疗经过 患者其后临床发作频率、程度略有缓解，07-24再次复查脑电图 治疗经过 08-01以后患者抽搐发作减少，偶有发作，主要表现为精神躁动症状增多，逐渐将上述镇静药物减量