6月护理查房.doc

时间：2015-4-1 地址：下沙 十一区 主持人：张晓兰 主查：杨丽娟 被查：王影 主查形式 护士长介绍：今天我们查房慢性粒细胞白血病，患者汪某，女性，23岁。希望大家通过该病的护理查房使大家对该病的临床表现，治疗方案及观察有系统的掌握，解决责任护士提出的疑难问题，从而完善护理措施，提高专科护理质量。 一：被查人 汇报病史 青年女性，因“发现慢性粒细胞白血病3年余”入院。 西医诊断?：慢性粒细胞白血病 4年前患者无明显诱因下出现右大腿近腹股沟处疼痛，无胸骨疼痛，无头晕乏力，无发热咳嗽，无鼻出血，无牙龈出血，无皮肤瘀点瘀斑，就诊骨科门诊，查血象提示：WBC151.6?*109/l，HGB97?g/l，PLT417?*109/l?。嗜酸粒细胞占0.20％，嗜碱粒细胞未见。抗炎治疗3天后（具体不详）疼痛逐渐好转，复查血象（建德市第一人民医院）提示：WBC?164*109/l，HGB?96.3g/l，PLT462?*109/l?，嗜酸粒细胞占1.55％，嗜碱粒细胞2.16％。后就诊我院，10.7骨髓常规示：有核细胞增生极度活跃，粒系异常增生占95.0%，各阶段中性粒细胞均明显增生，嗜酸、嗜碱粒细胞易见。红系占2.5%，偶见巨幼变晚幼红细胞。原始细胞+早幼粒细胞占4%。提示慢性粒细胞白血病。骨髓活检报告示：骨髓增生极度活跃，粒系增生极度活跃，各阶段粒细胞均显著增生，可见巨晚幼粒细胞，红系增生明显受抑，巨核细胞3-5个/HPF，可见单圆核巨核细胞，嗜酸细胞易见，考虑慢性粒细胞白血病。治疗上主要予羟基脲降低白细胞，血栓通改善循环，别嘌醇抑制尿酸形成及水化碱化、利尿等对症支持治疗。建议患者待病情稳定后积极行骨髓移植，亦可服用格列卫进行靶向治疗。患者及家属经考虑后决定服用格列卫，并行HLA配型准备骨髓移植。后患者服药2月后因胃肠道反应严重而自行停药，未再就诊治疗。1天前患者毕业体健查血常规WBC?416*109/l，HGB?75g/l，PLT?557?*109/l?，患者今为继续治疗就诊，门诊拟“慢性粒细胞白血病”收住入院。 体格检查：T?36.6℃、P?80次/分、R?20次/分、Bp?110/80?mmHg。神清，精神可，自动体位，检体合作。全身皮肤未见皮疹及瘀点瘀斑，双侧颈部、腋下及腹股沟均未触及肿大淋巴结。头颅外形正常，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸骨无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脾脏占据腹腔，过脐中线，入盆腔。移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。双下肢无水肿，NS(-)。 家族史不祥 辅助检查： 1.2015-05-27?血常规+CRP?白细胞计数：369.9(109/L)，血红蛋白：60(g/L)，血小板计数：472(109/L)。血常规+CRP?C反应蛋白：2.23(mg/L)。肿瘤类(女性)新?癌胚抗原：41.56(ng/ml)，CA153：34.0(U/ml)。生化类(病房)?总胆固醇：2.16(mmol/L)，甘油三酯：2.42(mmol/L)，高密度脂蛋白：0.39(mmol/L)。凝血类?凝血酶原时间：14.9(秒)，国际标准化比率：1.24，活动度：60(%)，纤维蛋白原：1.8(g/L)，活化部分凝血活酶时间：41.4(秒)，D-二聚体：0.75(mg/L?FEU)。肺部CT：平扫未见明显异常改变。附见：脾大。 2015-05-31血常规?白细胞计数：246.9(109/L)，中性粒绝对值：221.96(109/L)，嗜碱粒绝对值：6.17(109/L)，血红蛋白：65(g/L)，血小板计数：492(109/L)。肝肾功能?葡萄糖：1.65(mmol/L)。 2015-06-05血常规?白细胞计数：118(109/L)，血红蛋白：81(g/L)，血小板计数：385(109/L)。 2015-06-11血常规?白细胞计数：59.79(109/L)，血红蛋白：86(g/L)，血小板计数：308(109/L)。 护理问题、护理措施、护理评价 2015-05-27知识缺乏：与化疗相关知识缺乏有关 护理目标：患者在化疗期间能正确选择食物，对化疗反应有所了解 护理措施：1.避免化疗前后2小时进食，饮食宜高蛋白、高热量、高维生素，清淡易消化、少渣食物。以半流质为主，少量多餐，避免进食高糖高脂，产气过多和辛辣的食物。 2.化疗期间每日饮水量＞3000ml，口服化疗药后，最好每半小时排尿一次，持续5小时，就寝