北京市重点实验室认定申请书.doc

北京市重点实验室 认定申请书 （参考格式） 实验室名称： 依托单位： 通讯地址： 邮政编码： 联 系 人： 手机： 传真： 电子邮件： 北京市科学技术委员会 二年制 表 说 明 1．本申请适用范围：申请认定北京市重点实验室。 2．本《申请书》是申报北京市重点实验室的必要材料之一。申请单位应根据申报书的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖公章。本申请书各项内容必须如实填写。 3．依托单位及重点实验室名称必须填写全名。 4．本申请书填好后按A4标准大小统一装订；另外还需要提供《申请书》的电子版文档。 5．本表中依托单位系指重点实验室所在的一级法人单位。主管单位指依托单位的行政主管单位或上级控股集团公司。 内 容 提 纲 一、基本信息 中文名称 北京市ΧΧ重点实验室 英文名称 依托单位 单位地址 邮编 单位性质 □1、企业 2、科研院所 3、高等院校 4、其他 单位法定代表人 姓名 电话 手机 传真 实验室负责人 姓名 电话 手机 邮箱 所属 技术领域 □信息网络 □生物医药 □高端制造业 □资源与环境 □空间和海洋科学 □现代农业 □医疗卫生和食品安全 □公共安全 □文化创意产业及其它 ) 依托单位为企业的，需继续填写下表： 经济类型 □国有企业□集体企业□民营企业□外资企业 □股份有限公司□有限责任公司□一人有限责任公司□其他企业 内资（不含港澳台）比例％ 何年何月认定为 高新技术企业 企业信用等级 上市情况 □□中小板 □创业板 □尚未上市 □上海证券交易所□深圳证券交易所□海外上市 年度 研究开发经费 （万元） 研究开发经费占当年销售的比例（%） 技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年总收入的比例（%） 200 2008 2009 企业上年 财务状况 工业总产值（万元） 销售收入（万元） 出口创汇（万美元） 人均销售收入（万元） 交税总额（万元） 税后利润（万元） 资产总额（万元） 固定资产（万元） 资产负债率（%） 企业经营范围 主导产品 主导产品销售收入占企业销售总收入的比例％ 二实验室现有研究工作的基础、水平近5年承担的重大科研任务和取得的代表性科研成果；在推动技术进步解决国家经济和社会发展重大关键问题等方面的贡献（科研用房、科研仪器设备、科研配套设施等）仪器设备购置研制计划、、包括配套经费和运行费计划 学术委员会主任签字： 年 月 日 九、上级主管部门（或上级控股集团公司）意见 1.主管单位支持情况； 2.无主管单位的本项不填。 单位（盖章） 年 月 日 附件： 1. 实验室固定人员名单（列出姓名、性别、出生年月、职称、研究方向或专业等主要信息，研究、技术和管理人员分别排列） 5. 实验室承担的重要科研项目清单 6. 实验室重要获奖情况清单 7. 实验室现有主要仪器设备清单