医疗机构校验申请书(个体诊所).doc

医疗机构校验申请书(个体诊所) 批准文号 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 （个体诊所） 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制 表1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出 批准文号?? ????????字（???? ）第??? 号 ? ? 医疗机构校验申请书 （个体诊所） ? ? 申请单位?????????????????????? （章） ? 法定代表人 （主要负责人）?????????????????? （章） ? □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登 记 号 （医疗机构代码） ? 申请日期??????????????? 年????? 月????? 日 ? ? ? ? 丹东市卫生局制 ? 表1? ??????????医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期??? 年?? 月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ ? 法定代表人 姓名???????? 性别□男□女 ? 主要负责人 姓名?? ?????性别□男□女 出生年月???? 专业 出生年月????? 专业 职务???????? 职称 职务????????? 职称 最高学历 最高学历 建筑 面积? ???m2 使用 面积 ????m2 牙椅数 每牙椅 面 ?积 ???????m2 资金总计?????? 万元 固定资金?? ???万元 流动资金 ?????万元 诊疗科目 主 要 设 备 ? ? ? 常用药品 ? ? 人 员 情 况 姓 ???名 执业范围 技术职称 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 表2 ??????????????校 验 结 论 登 记 事 项 —???????? 年度校验 ? 校验日期：??????????? 年??? 月??? 日 校验结果（划√）：合格（??? ）暂缓（??? ）? 暂缓至???????? 年?? 月 ??日 暂缓原因： 1、不符合《医疗机构基本标准》 2、评审不合格 3、使用未经核准的名称 4、超范围执业 5、聘用非卫生技术人员 6、限期改正期间 7、停业整顿期间 8、发布虚假违法医疗广告 9、出租、承包科室 10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷 11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况 12、其他： ? ? 校验机关?????????????????????????????????????? （章） 经办人?????????????????????????????????? ??????（签名） ? 主办人员意见： ? ? ? ? 签字：???????? ?????年???? 月????? 日 ? 领导核批： ? ? ? ? 签字：????? ???????年????? 月???? 日 ? 备??? 注： ? ? ? ? ? ? ? 表3????????????????? 核 准 校 验 事 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ?  登记号： （医疗机构代码） 医疗机构类别： 名称： 地址：??????????????????? ??????????????????????邮编：□□□□□□ 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 建筑面积：????????????????????? m2 使用面积：????????????????????? m2 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其他项目： 核准药品种类： ? ? ? ? ? ? ? ? ? 表4?????????? 医疗机构校检归档、公告情况 校验文号 （????? ）校字（? ???年）第????? 号 校验 日期 年 ?月? 日 发证人签字：???????????????? ?????????日期：???? 年?? 月? 日 ? 领证人签字：???????????????????????????? 日期：????