护理业务查房评价标准.doc

护理临床业务查房考核评价标准 病室：________ 床号：_____ 姓名：_________ 诊断：________ 查房形式：___________ 查房者：__________日期：_________ 得分：_______ 查房 项目 规范标准 分 值 考评 得 分 仪容 仪表 （12分） （1）查房者着装、头发、鞋帽整洁，符合要求 2 （2）查房人员精神饱满，面貌良好 2 （3）使用文明用语，服务热情 2 （4）护患沟通有效、良好 2 （5）入室出室秩序：①责任护士②查房者③其他护理按职称由高到低排序④实习护生⑤传递物品护士（推车）。 2 （6）站位要求：①病人右侧：责任护士、责任组长；②病人左侧：护士长、主班护士③床尾：其他护理人员、传递物品护士及物品车等。 2 查房程序 （75分） 查房流程 流程要点 查房准备 （7分） 用物准备 （3分） （1）基本用物： 1 （2）专科用物： 1 （3）病人资料： 1 患者准备 （2分） （1）查房前与患者沟通，消除患者恐惧、紧张情绪 1 （2）患者能够配合和理解查房行为 1 环境准备 （2分） （1）环境安静、舒适、安全，床单位整洁 1 （2）有必要的遮挡设施 1 病历报告 （8分） （1）全面汇报病历，包括十知道、阳性体征、特殊治疗和检查等 5 （2）查房人员基本熟悉查房对象的病情资料及相关情况 3 床旁查房 （30分） 护患交流 （5分） 向患者问好，介绍查房的人员，解释查房的目的 1 询问患者主诉、病史等，对护理的要求等 2 查房过程中应如实、恰当的回答患者提问（特殊情况除外） 2 体格检查与 病情观察 （20分） 根据病种和患者病情进行体格检查，视、触、叩、听方法正确 5 病情观察要点 （1） 5 （2） 5 （3） 5 健康 教育 （5分） 针对患者心理状况、病情和要求进行有针对性的健康教育 （1） 2 （2） 1 （3） 1 （4） 1 讨论 （30分） 患者现存护理问题 （8） （1） 3 （2） 3 （3） 2 护理措施 （8分） （1） 3 （2） 3 （3） 2 查房要解决的问题 （6分） （1） 3 （2） 3 护理记录 （5分） 客观、真实、及时、准确 5 总结与评价 （3分） 对现存的问题提出有效对策，同时对国内外相关护理理念和护理动态进行介绍和学习 3 保护性制度 （3分） （1）不在病床边讨论病情和发表分歧意见，有关讨论在护士站进行 2 （2）体查时注意遮挡，保护患者隐私部位 1 综合评价 （10分） （1）患者满意 1 （2）查房人员态度积极主动，严谨有序 1 （3）上级护士对下级护士能进行正确分析和恰当的指导 4 （4）下级护士对该病种的护理基本掌握 2 （5）基本完成查房预期目标 2