手术麻醉与麻醉诊疗病情评估制.doc

手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估制度 作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术患者的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为患者的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情。这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。 （一）麻醉前评估的基本要求： 1、最终目标：最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。 2、手段：通过阅读病历、体检患者、与患者交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。 3、时间： 常诊手术：术前一日； 急诊手术：麻醉前。 （二）麻醉前评估的内容 1、获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和患者精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、患者取得共识。重点是：循环功能（含血容量与血红蛋白）及呼吸功能（含呼吸道畅通与否），凝血功能和肝肾功能等。 2、指导患者配合麻醉，回答有关问题，解除患者的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。 （三）麻醉前评估的结果 1、根据患者的具体情况，确定患者是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)； 2、有无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求； 3、填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等)； 4、进行麻醉前谈话，患者和(或)患者的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。 （四）麻醉前评估的具体内容 1、病史询问 （1）详细询问及查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态； （2）了解患者精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。近期内的体重变化。小儿麻醉必须常规称体重。了解患者日常活动情况，包括最大活动量； （3）仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。特殊患者应注意上下及左右肢体血压的差异； （4）检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验室检查或特殊功能检查，必要时同有关主管医生商讨进一步术前准备的措施； （5）询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定； （6）了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史： ①个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励患者术前2～4周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者，戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者，可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。 ②围麻醉期用药所致的意外、异常、不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。 ③对有麻醉史的患者应重在了解：A、对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；B、有无气管插管困难病史；C、围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU停留时间等。 （7）在病史询问及病历的阅读中，应特别注意： 1、诊断是否明确； 2、手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求； 3、有无异常的手术麻醉史、家族史； 4、特别注意患者的特殊状态：如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等； 5、有无遗漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等)。 在术前评估中麻醉医生应该认识到：能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或