护士长进行护理记录控中存在的问题及对策.doc

护士长进行护理记录质控中存在的问题及对策 马小红 张丽红 (梅州市五华县安流人民医院广东梅州514437) 【摘要】目的 了解、分析护士长在进行护理记录质量控制的存在问题，并提出对策。方法随机抽查我院2003年6月至2004年12月已回档的263份护理记录单进行检查、分析。结果 护理记录质量的优劣与护士长的法律观念、综合素质、质控力度有直接的关系。结论 通过提高护士长的法律观念、综合素质、质控力度，可有效提高护理记录的质量。 【关键词】护士长 护理记录 质量控制 护理记录是护理职员对病人病情观察和实施护理的原始记载，是重要的法律文书[1]。为保证护理记录的质量，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院护理部组织相关专业职员随机抽查全院各科室2003年6月至2004年12月已回档的263份病历的护理记录进行检查、分析，结果显示，护理记录质量的优劣与的质量控制有直接关系。为此，我们根据质控存在的问题，制定了一系列针对性措施，收到了较好的效果。 现报道如下。 1存在问题分析 1.1对护理记录的重要性熟悉不足 护士长法律观念淡薄，对护理记录的重要性熟悉不足。主要有重实践轻书写的观念，以为病人能得到的实际护理就是效果，没必要书写详尽，特别是对完成繁重护理工作的护理职员书写出现的看似小题目、小错误如涂改、字迹不清楚、措词不正确等未予重视和及时纠正，一旦出现医疗纠纷，这样的病历将失往法律效果，难以为无过错举证提供有力的护理素材。 1.2监控不力 护士长角色偏离，对护理记录的前期和环节监控不力。由于护士长角色具多重性，事务繁杂，在日常工作中未合理安排时间，把大部分时间用在病房管理、物资供给和治疗工作中，对住院病人各阶段的护理记录未及时督促、检查、指导，致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷，增加了终末病历修改的难度。如医护记录时间不同一、内容不相符，记录内容不连贯、重点不突出，记录不及时甚至无记录等。还有护士长对护理记录监控的责任心不强，工作马虎，对简单的问题如漏签名、漏填楣栏、漏记时间等未予发现，造成了护理记录的不严谨，甚至失真、失实，从而降低了护理记录的质量。 1.3专业知识水平有限 护士长自身专业知识水平有限。我院大部分毕业于中专护校，加之地处山区，个别安于现状，无时代的紧迫感和危机感，缺乏自觉学习和刻苦钻研的精神，专业知识水平较低，对护理记录书写的内容无从把握，如术语应用不当、措词不正确、错别字、未体现专科特色、班次间记录的自相矛盾、缺乏护理行为及效果的记录等，从而影响了病历的质量。 1.4规范和常规落实不到位 护士长在平时对科内护理职员的要求不严格，对诊疗护理规范和常规落实不到位，护理记录的缺陷大部分与未能正确执行护理常规和制度有关[2]，如危重病人护理记录要求应随时记、及时记，假如护理职员违反规定，就会使护理记录在后来的医疗纠纷埋下隐患。 2对策 2.1加强护士长法律意识 提高对护理记录重要性的认识，强化护士长法律知识的培训，采用多种形式组织学习《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写规范》及相关的法律法规，并进行深进的讨论，达到真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方正当权益的意义。 2.2提高护士长的综合素质 护理人员素质的高低是决定护理记录质量的基础[3]，而素质的高低是保证护理记录质量的关键。因此，应重视护士长素质的提高，保证护理记录的质量。 2.2.1加强培训提高管理能力 加强护士长护理管理知识的培训，提高护理管理能力。护理部定期组织学习《广东省护理管理规范》及护理管理相关知识如护理论理学、心理学，使其重视自己的角色，加强工作责任感，协调好医护关系，加大执行规范、常规及制度的力度，确保护理记录的质量。 2.2.2提高护士长专业知识水平 护士长专业知识水平的高低对护理记录的质量有密切关系。因此，应重视提高护士长的专业知识：①护理部定期组织学习新知识、新技术及各专科知识。②分期、分批选送到上级医院进修学习或参加上级主管部分组织的学习班。③鼓励和支持其参加成人护理大专自学考试和自学各种专业书籍。④鼓励其积极撰写论文和经验总结文章。积极向上、刻苦钻研的学习精神，在科室将起到导向的作用，激发积极的学习热情，规范的护理行为，督促其勤观察病情，只有在勤观察病情的基础上写出的护理记录才能达到真实、客观、及时、正确的标准[4]，确保护理记录达到证据化的作用。 2.2.3组织科内业务学习 随着医学科学的发展和医学实践的丰富，新业务、新技术不断涌现，护理规范、常规也在不断修订、完善。因此，护士长要经常地、不断地组织学习业务知识和《病历书写规范》，提高护士的专业知识水平，结合科室的专科特色和病种做具体具体的记录说明，将书写认真、记录及时、全面符合规范要求的护理记录作为范例，进行讲评，达到相互交流，共同进步书写水平的