探矿权变更延续保留请登记书.doc

附件4 式 样 收到申请顺序号 勘查许可证号 收 到 申 请 时 间 发 证 时 间 探矿权变更、延续、保留 申 请 登 记 书 项 目 名 称 原项目名称 原勘查许可证号 申 请 人 (签章) 勘 查 单 位 (签章) 勘查单位资格证号 填 表 时 间 填 表 说 明 1、探矿权变化过程：指自探矿权首次设立至目前的历次变化情况。 2、实物工作量完成情况及成果：指原项目实物工作量完成情况及成果。 3、本次申请类型：以在( )中划√”选择本次探矿权申请属于变更、延续还是保留。其次数应按变更、延续或保留的次数各自分别计算。 4、变更内容：申请探矿权变更的填写此栏。应填写探矿权变更的情形。包括：扩大或缩小勘查区范围、改变勘查工作对象、转让探矿权、探矿权人改变名称或地址等。 5、申请理由：指申请探矿权变更、延续或保留的原因说明。 探矿权首次 设立情况 设立时间 勘查许可证号 探矿权变化过程 勘查许可证号 有效期限 变化原因 实物工作量完成情况及成果 本次申请类型 变更( ) 第 次变更 变更内容 延续( ) 第 次延续 保留( ) 第 次保留 申请理由 勘查矿种 勘查阶段 项目性质 地理位置 基本区块 个 1/4区块 个 小区块 个 总面积 km2 申请期限 年 月 日至 年 月 日 共 个月 计 划 勘 查 投 入 ( 万 元 ) 勘查年度 第 勘查年度 第 勘查年度 第 勘查年度 总 计 资 金 资金来源 (万元) 中 央 地 方 企 业 外 商 个 人 其 它 合 计 申 请 人 法定代表人 经济类型 地 址 邮政编码 电 话 联系人 开户银行 帐 号 探矿权价款 处置方式 工作任务及主要目的 工作人员配备 附 件 1、勘查单位资格证书复印件 份； 2、勘查实施方案及附件 份； 3、勘查工作计划、勘查合同或者委托勘查的证明文件 份； 4、勘查项目资金来源的证明 份； 5、申请的区块范围图共 张。 勘 查 范 围 示 意 图 及 拐 点 经 纬 度 极值坐标：东经 至 ，北纬 至